Programări: +373 22 837063, +373 60211160

Ulcerul gastroduodenal

Ulcer cronic la nivelul tractului gastrointestinal.

  • Ulcer duodenal (UD): cel mai frecvent localizat in bulbul duodenal. Ulcerele sunt multiple, iar daca se afla distal de bulb, ridica suspiciunea de sindrom Zollinger-Ellison.
  • Ulcer gastric (UG): mult mai rar decat UD (in absenta AINS). Cel mai frecvent localizat pe mica curbura a antrului piloric, in vecinatatea incizurii si in regiunea prepilorica.
  • Ulcere esofagiene: un ulcer peptic situat in esofagul distal poate face parte din modificarea epiteliala Barrett care apare datorita refluxului esofagian cronic al continutului gastrointestinal.
  • Ulcerul mucoasei gastrice ectopice: apare la pacienti cu diverticul Meckel sau cu alte localizari ale mucoasei gastrice ectopice.

 

Semne si simptome:

  • La adulti (UD):
    • Durere epigastrica chinuitoare sau senzatie de arsura la 1-3 ore dupa mese, ameliorate de ingestia de alimente, antiacide, sau agenti antisecretori
    • Durere nocturna care trezeste bolnavul dimineata devreme
    • Durere epigastrica in 60-90% din cazuri (discomfort vag, crampe, foame dureroasa). Tulburari dispeptice nespecifice (eructatii, meteorism abdominal, distensie abdominala, intolerant la alimente) in 40-70% din cazuri
    • Pana la 1/3 din adultii cu varsta > 60 ani nu acuza durere abdominala
    • Perioadele simptomatice apar sub forma episodica si dureaza cateva saptamani, fiind urmate de perioade de saptamani sau luni in care nu exista simptome. Periodicitatea este uneori sezoniera (primavera, toamna).
    • Senzatie de satietate precoce, anorexia, scaderea in greutate, testul de incarcare la solutie salina anormal, clapotajul, retentia gastric a bariului, greata si varsaturile sugereaza obstructia pilorica
    • Pirozis (sugereaza prezenta refluxului)
    • Durere brusca, severa, medio-epigastrica, ce iradiaza in umarul drept, semnele peritoneale si prezenta aerului liber in peritoneu pot fi indicatori ai perforatiei
    • Senzatie de ameteala, sincopa, hematemeza sau melena sugereaza prezenta hemoragiei
  • La adulti (UG):
    • Simptome similare UD
    • Ulcerele induse de AINS sunt adesea silentioase, prima manifestare fiind perforatia sau hemoragia
    • Durerea epigastrica dupa mese este rara; senzatia de satietate precoce, greata si varsaturile sugereaza obstructia evacuarii gastrice
    • Scaderea in greutate se produce atat in ulcerele gastrice benign cat si in cele maligne
  • La copii (UD)
    • Istoric familial pozitiv in 50% din cazurile cu UD cu debut la varste tinere (sub 20 ani)
    • Poate fi cauza sindromului de durere abdominala cronica la copii mici
    • Obstructia evacuarii gastrice datorata ulcerului trebuie diferentiata de stenoza pilorica hipertrofica infantile (care apare in prima luna de la nastere si este asociata cu peristaltism intestinal vizibil si masa pilorica palpabila)

 

Cauze: etiologia UD si UG este multifactoriala. Gastrita cu H. pylori este prezenta in >80% din cazurile de UD si in >60% din cazurile de UG:

  • Dezechilibrul intre factorii agresivi (acidul gastric, pepsina, sarurile biliare, enzimele pancreatice) si factorii de aparare care mentin integritatea mucoasei (mucus, bicarbonate, fluxul sanguin, prostaglandinele, factorii de crestere, turnover-ul celular), poate fi asociat cu infectia cu H.pylori
  • Medicamente ulcerogene (AINS)
  • Sindromul Zollinger-Ellison (ZE)
  • Alte sindroame hipersecretorii

 

Factori de risc:

  • Asociere clara: medicamente (AINS), istoric familial de ulcer, sindromul Zollinger-Ellison (gastrinom), fumatul (> ½ pachet/zi)
  • Asociere posibila: Corticosteroizi (doza mare si/sau tratament prelungit); grup sanguin 0; fenotip HLA-B12, B5, Bw35; stres; status socioeconomic precar; munca fizica
  • Asociere rara sau absenta: condiment alimentare, alcool, cofeina, acetaminophen
  • Risc anual al dezvoltarii de UD in infectia cu H. pylori – individual ≤ 1%

 

Tratament – ingrijre adecvata: Prezenta H.pylori trebuie cautata la toti pacientii cu boala ulceroasa nou instalata, la cei cu istoric de ulcer peptic, cu limfom TLAM, sau la persoanele sanatoase cu dispepsie cu caracter de ulcer

  • Tratament empiric la pacientii tineri cu dispepsie, in caz contrar endoscopies au transit baritat daca se suspecteaza complicatii, sau daca apare scaderea in greutate, varsaturi persistente, etc. sau daca simptomele debuteaza dupa varsta de 50 ani
  • Evolutia la pacientii cu dispepsie cu character de ulcer este aceeasi indiferent daca se aplica strategia de testare si supraveghere, sau daca se efectueaza endoscopie
  • Pacientii cu dispepsie non-ulceroasa nu beneficiaza de terapia specifica pentru H. pylori
  • Endoscopie de urgenta si internare in spital daca se suspecteaza hemoragia la nivelul ulcerului
  • Internarea in sectia de terapie intensive pentru hemoragii severe

 

Tratament – masuri generale:

  • Reducerea utilizarii de AINS si stresului psihic
  • Evitarea sau eliminarea fumatului

 

Prevenire/Evitare:

  • Eradicarea H. pylori: recurenta < 10% in primul an
  • Terapie de intretinere (cu inhibitori ai pompei protonice sau blocanti H2) suprima recidiva ulcerului atat timp cat tratamentul este continuat – insa recaderileapar la majoritatea pacientilor care raman HP pozitiv in absenta terapiei
  • Ulcerele hemoragice necesita terapie de intretinere continua (blocanti H2 sau inhibitori ai pompei protonice daca H. pylori nu a fost eradicat)
  • Ulcerele associate utilizarii de AINS: evitarea salicilatilor si AINS. Daca AINS sunt necesare, se adauga misoprostol, sau un inhibitor de pompa protonica.
  • Pentru reducerea riscului de ulcer, eradicare H. pylori este prioritara
  • AINS inhibitori selective de Cox-2 induc mult mai rar ulcerele gastrointestinal; sunt utilizate la pacientii cu risc de ulcer
  • Eradicarea H. pylori s-a dovedit a reduce riscul de cancer gastric

 

Evolutie/Prognostic:

  • Rata de recurenta a ulcerului dupa eradicarea H. pylori este scazuta; in acest caz se suspecteaza utilizarea clandestine de AINS
  • Rata de reinfectie < 1% pe an
  • Riscul de resangerare dupa terapia pentru H. pylori este extrem de scazuta
  • Ulcerele asociate utilizarii de AINS apar mai rar dupa eradicarea H. pylori
  • Ulcerele refractare sunt astazi rare
  • Regresia sau vindecarea gastritei atrofice sau a limfomului TLAM prin eradicarea H. pylori