Malabsorbtia ( Maldigestia)

Sindromul de malabsorbtie se refera la incapacitatea organismului de a absorbi anumiti nutrienti in intestinul subtire. Anumite infectii, afectiuni si proceduri chirurgicale efectuate pot conduce la malabsorbtie. Cele mai frecvente sunt: boala celiaca, intileranta la lactoza, parazitozele intestinale, pancreatita cronica si post-gastrectomia.

Malabsorbtia determina diaree, scadere in greutate, balonare si scaune urit mirositoare.
 

Diagnosticul se bazeaza pe tabloul clinic alaturi de investigarea mostrelor de scaun si a biopsiei intestinale.

Normal alimentele sunt digerate iar nutrientii sunt absorbiti in circulatia sanguina predominant a intestinului subtire. Malabsorbtia intervine daca o afectiune intervine direct in procesul de absorbtie a nutrientilor.

Digestia poate fi afectata de afectiuni care impiedica amestecarea adecvata a alimentelor cu enzimele digestive si acidul gastric. Acest mecanism este intilnit la persoanele care au suferit o interventie chirurgicala de inlaturare a unei portiuni a stomacului.

In alte cazuri corpul nu produce o cantitate suficienta sau anumite tipuri de enzime necesare pentru digestia alimentelor. Scaderea productiei de bila, hiperaciditatea gastrica sau popularea intestinala cu bacterii patogene interfera de asemenea cu digestia.

Absorbtia nutrientilor in circulatia sanguina poate fi modificata de afectiuni ale mucoasei intestinale. Mucoasa normala este constituita din proeminente mici numite vili si microvili care creeaza o suprafata mult mai mare de absorbtie. Indepartarea chirurgicala a unei portiuni largi din intestinul subtire reduce substantial aria de absorbtie.

Infectiile bacteriene, virale sau parazitozele, medicamentele, alcoolul, boala Crohn pot sa afecteze mucoasa intestinala.

Tratamentul cuprinde corectia deficitelor nutritionale si cind este posibil tratarea bolii cauzatoare.

Patogenie

Pentru a intelege mecanismele malabsorbtiei este necesara cunoasterea procesului normal de digestie si absorbtie din tractul intestinal.
 

In general digestia si absorbtia alimentelor poate fi impartita in trei faze: luminala, mucoasa si post-absorbtiva. Faza luminala este cae in care grasimile, proteinele si carbohidratii sunt hidrolizate si solubilizate de enzimele digestive si bila secretata. Faza mucosala depinde de integritatea marginii in perie a celulelor epiteliale intestinale si de capacitatea acestora de a transporta produsii digerati din lumen la celule. Faza post-absorbtiva consta in transportul lipidelor si altor nutrienti prin circulatia limfatica portala de la celulele epiteliale intestinale spre alte parti ale corpului.
 

Perturbarea in orice stadiu a acestor procese determina malabsorbtia.

Cauze

• In faza luminala
   

Hidroliza deficitara a nutrientilor.
 

Cauza cea mai intilnita pentru hidroliza deficitara este afectarea pancreasului: pancreatita cronica, rezectia pancreatica, cancerul pancreasului sau cistita fibroasa. Aceste afectiuni conduc la deficite in lipaze si proteaze si malabsorbtia lipidelor si a proteinelor.

Oalta cauza este inactivarea enzimelor pancreatice prin hipersecrtia de acid gastric in sindromul Zollinger-Ellison.
 

Amestecarea neadecvata a alimentelor, bilei si enzimelor pancreatice observata in tranzitul intestinal rapid, gastrojejunostomie, gastrotomie partiala sau totala sau rezectie intestinala dupa embolie sau tromboza mezenterica, determina de asemeni o hidroliza anormala.
 

Rar cauza poate fi incapacitatea organismului de a transforma o proenzima inactiva in enzima activa. De exemplu in deficitele de enterokinaza si tripsinogen.

Deficienta formarii de micelii.
 

Incapacitatea de a forma micelii determina o problema in solubilizarea grasimilor si absorbtia lor. Aceasta conditie apare in: productie de saruri biliare scazuta prin boala hepatica parenchimatoasa severa, secretie anormala a bilei prin obstructie (ciroza primara biliara, colangita sclerotica primara), alterarea circulatiei intrahepatice a bilei din rezectiile intestinale si enteritele regionale sau deconjugarea sarurilor biliare din suprapopularea bacteriana.

Staza continutului intestinal datorata unei afectiuni a motilitati (sclerodermie, neuropatie diabetica, obstructie intestinala) sau modificare anatomica (diverticul al intestinului subtire, strictura, ischemie) sau contaminarea intestinului prin fistule enterocolonice care determina suprapopulare cu bacterii patogene.

Capacitatea de procesare a lumenului intestinal.
 

Suprapopularea bacteriana poate conduce la scaderea accesului la nutrienti.
 

Deficitul de vitamina B12 prin anemie pernicioasa este cauzata de lipsa unui factor intrinsec si a deficientei enzimelor pancreatice.

• Faza mucosala
   

Alterarea activitatii hidrolazice a marginii in perie.
Deficitul de dizaharidaza conduce la malabsorbtia dizaharidazelor.
Deficitul de lactaza este cea mai comuna cauza de deficit de dizaharidaze.
Deficienta de IgA este datorata absentei IgA serice si intestinale.
Acrodermatita enteropatica este o boala autosomal recesiva cu incapacitatea selectiva de a absorbi zinc, conducind la atrofia viloasa si dermatita acrala.

Absorbtie modificata a nutrientilor.
 

Este datorata afectiunilor mostenite sau dobindite. Cele mostenite includ: malabsorbtia de glucoza-galactoza, abetalipoproteinemia, cistinuria si boala Hartnup.
 

Bolile cistigate sunt mai frecvente si sunt determinate de: scaderea suprafetei de absorbtie din by-pass-ul intestinal si rezectie, distrugerea suprafetei in boala celiaca, sprue tropical, boala Crohn, SIDA, chimioterapie, iradiere, boli infiltrative ale peretelui intestinal: limfomul, amiloidoza si infectiile: suprapopularea bacteriana, giardioza, cryptosporidioza si microsporidioza.

• Faza post-absorbtiva

Obstructia sistemului limfatic, congenitala (limfangiectazia intestinala, boala Milroy) sau cistigata (boala Wipple, neoplasmul, tuberculoza) blocheaza absorbtia chilomicronilor si lipoproteinelor determinind malabsorbtia grasimilor si enteropatia cu pierdere de proteine.

Semne si simptome

Incarcarea osmotica rezultata din incapacitatea intestinului de a absorbi anumite elemente nutritive cauzeaza urmatoarele simptome:

• diaree apoasa prin supraincarcarea osmotica si suprapopularea bacteriana care cauzeaza acizi grasi hidroxi din grasimule nedigerate
• steatoreea- scaune palide, moi si urit mirositoare, acestea plutesc in vasul de toileta
• scadere in greutate este frecventa si pronuntata
• flatulenta si distensie abdominala cauzata de fermentatia bacteriana
• crampe si discomfort abdominal
• hipoalbuminemia determina edeme periferice
• prin depletia severa de proteine poate apare ascita
• in functie de cauze anemia poate fi microcitica-deficit de fier, macrocitica-deficit de B12
• diateza hemoragica, echimoze, petesii prin deficit de vitamina K si hipoprotrombinemie
• osteopenie si osteomalacie, durere osoasa, hiperparatiroidism prin malabsorbtie a Ca si vitaminei D
• tetanie, parestezii, semnul Trousseau si Chvostek prin hipocalcemie si hipomagneziemie
• neuropatie periferica prin lipsa tiaminei
• crize epileptice prin lipsa biotinei
• orbire nocturna, hiperkeratoza foliculara prin lipsa vitaminei A
• glosita, cheilozis, vascularizatie corneana, dermatoza scrotala, singerari gingivale, petesii prin lipsa vitaminei C si a riboflavinei
• acrodermatita, alopecie, pierderea gustului prin lipsa zincului
• encefalopatie Wernicke si Korsakoff prin lipsa tiaminei.

Diagnostic

• Studii de laborator:
  • hemoleucograma care detecteaza anemia micro-sau macrocitica
  • fierul seric, vitamina B12, protrombina
  • hipokaliemie, hipomagneziemie, hipocalcemie, acidoza metabolica
  • hipoproteinemie si hipoalbuminemie
  • nivele scazute ale trigliceridelor serice, colesterolului si alfa-, beta-carotenului
  • pentru a diagnostica boala celiaca se cauta Ac antigliadine si antiendomisium
  • pentru a diagnostica imunodeficienta de IgA se investigheaza IgA
  • determinarea elastazei fecale si a chimiotripsinei (doua enzime pancreatice) este utila in diagnosticul intre cauzele pancreatice si cele intestinale
  • examenul scaunului pentru paraziti intestinali, determinarea grasimilor nedigerate.
     
• Studii imagistice
  • Studiile de contrast ale intestinului subtire sunt utile in identificarea unor cauze ale malabsorbtiei: fistule enterice, dilatatia intestinala in sclerodermie, diverticulii, ulceratiile mucoasei, stricturi.
  • Computer tomografia poate detecta pancreatita cronica, calcificarile pancreatice si atrofia. In boala Wipple si limfomul intestinal se observa ganglionii limfatici mariti.
  • Colangiopancratografia endoscopica retrograda ajuta la diagnosticarea cauzelor pancreatice si biliare.
     
• Alte teste efectuate.
  • Teste pentru malabsorbtia grasimilor. Masurarea cantitativa a grasimilor din scaun pe 72 de ore. Testele calitative includ testul acid steatocrit si colorarea cu Sudan III.
  • Testul D-xilozei este utilizat pentru investigarea integritatii mucoasei. Aproximativ jumatate din D-xiloza absorbita este excretata urinar nemetabolizata. Daca absorbtia D-xilozei este afectata de anumiti factori, excretia urinara este diminuata.
  • Testarea absorbtiei carbohidratilor. Un test simplu este masurarea hidrogenului expirat la pacientii carora li se administreaza o solutie de lactoza oral. In caz de deficit de lactaza, flora colonica digera lactoza neabsorbita, rezultind o cantitate crescuta de hidrogen expirat.
  • Testarea absorbtiei sarurilor biliare poate determina integritatea metabolismului bilei. Pacientului i se administreaza oral saruri biliare conjugate legate de carbon radioactiv. Sarurile biliare sunt deconjugate si metabolizate de bacterii, conducind la cresterea expirului de carbon radioactiv.
  • Testul Scilling este util in diferentierea cauzei deficitului de vitamina B12.
     
• Proceduri
  • Biopsia prin endoscopie stabileste diagnosticul definitiv al malabsorbtiei. Poate diagnostica: boala celiaca, giardioza, boala Crohn, boala Wipple, amiloidoza, abetalipoproteinemia si limfomul.
  • Diagnosticul diferential se face cu: acrodermatita enteropatica, fibroza cistica, boala Hartnup, limfangiectazia intestinala, sindromul Zollinger-Ellison, boala Wipple.

Tratament

Tratamentul in functie de cauza.
 

Afectiunile pancreatice beneficiaza de suplimente enzimatice, dieta speciala, chirurgie pentru obstructia ductului pancreatic sau cancer.
 

Pentru afectiunile in care este alterata functia mucoasei intestinale se indica o dieta speciala cum ar fi cea fara gluten, suplimente nutritionale, terapie corticosteroidica pentru boala Crohn, antibiotice pentru suprapopularea bacteriana sau boala Wipple.
 

Pentru cauzele limfatice se recomanda dieta cu grasimi putine si suplimente cu trigliceride cu lant mediu.
 

Malabsorbtia vitaminei B12 necesita suplimentarea acesteia.

Deshidratarea prin diaree necesita terapie de rehidratare si reechilibrare electrolitica. Deshidratarea severa necesita internare in spital. Consultarea unui nutritionist este importanta. Daca pacientul poate sa se alimenteze singur dieta si suplimentele nutritionale trebuie sa fie bogate in carbohidrati, proteine, grasimi, minerale si vitamine. Pacientul trebuie incurajat sa consume mai multe mese pe zi, sa evite alimentele care determina diaree.

Ingestia si scaunele trebuie monitorizate atent.

Persoana cu sindrom de malabsorbtie trebuie monitorizata pentru deshidratare, incluzind mucoasa linguala uscata, piele uscata, sete excesiva, scaderea diurezei, senzatie de ameteala si slabiciune. Pulsul si presiunea sanguina necesita investigare atenta pentru a observa cresterea ritmului cardiac sau aparitia hipotensiunii.

Complicatiile bolilor de baza netratate cuprind:

• crestere diminuata la copii
• boala celiaca netratata determina adenocarcinom sau limfom al intestinului
• infertilitatea este frecventa in boala celiaca
• anemia feripriva sau megaloblastica
• osteoporoza si osteomalacia.

Prognostic

Evolutia pacientilor cu sindrom de malabsorbtie variaza in functie de cauza. Instalarea simptomelor poate fi lenta si dificil de diagnosticat. Tratamentul este lung, complicat. Monitorizarea eficienta este necesara pentru a evita declansarea afectiunilor secundare determinate de deficitele nutritionale.