Ischemia entero-mezenterica

Arterele mezenterice sunt arterele care aprovizioneaza cu sange intestinul subtire si gros. Ischemia reprezinta o diminuare a circulatiei sangelui intr-o anumita regiune a corpului datorita unui obstacol in calea circulatiei arteriale (spasm, obturare, compresiune).
 

Ischemia mezenterica reprezinta ingustarea pana la obstructie completa a uneia sau mai multor artere mezenterice, ceea ce determina reducerea aportului de oxigen si substante nutritive la nivelul intestinului.
 

Ischemia mezenterica apare de obicei la persoanele cu varsta mai mare de 60 ani, la fumatori si la persoanele cu hipercolesterolemie (nivel ridicat de colesterol in sange).
 

Ischemia mezenterica poate fi acuta sau cronica. Ischemia mezenterica acuta reprezinta situatia prin care intestinul este brusc privat de aportul sangvin, conducand la eliberarea de mediatori ai inflamatiei si infarctizarea (necroza unei parti a intestinului). Ischemia cronica este o situatie ceva mai putin frecventa comparativ cu cea acuta si apare cand minim 2 vase mari sunt sever afectate de ateroscleroza. In cazul ischemiei mezenterice cronice simptomele apar intr-o perioada relativ lunga de timp. Ischemia mezenterica cronica poate progresa spre ischemie mezenterica acuta, uneori foarte repede.

Aorta este vasul de sange de dimensiuni mari, care transporta sangele bogat in oxigen de la inima la restul organismului. Aorta abdominala porneste de la diafragm de-a lungul abdomenului si asigura aportul de sange bogat in oxigen in partea de jos a corpului. Aportul de sange la nivelul tubului digestiv se realizeaza prin trei artere care pornesc de la nivelul aortei abdominale. Cele trei artere sunt: trunchiul celiac, artera mezenterica superioara si artera mezenterica inferioara. Cand fluxul de sange prin aceste artere sau venele adiacente se modifica apare ischemia intestinala.
 

Oricare ar fi cauza ischemiei intestinale diminuarea fluxului de sange face ca celulele tractului digestiv sa primeasca o cantitate insuficienta de oxigen. In aceste conditii celulele tubului digestiv mor cu aparitia inflamatiei si a ulceratiilor la nivelul tubului digestiv. Aceasta duce la o incapacitate de a absorbi produsele alimentare, ducand la diaree sangeroase. In cazul in care prejudiciul este suficient de sever poate apare gangrena ( afectiune caracterizata prin moartea tesuturilor). In cazul in care este netratata, ischemia intestinala poate fi fatala.
 

Cauze:

 

• Ischemia mezenterica acuta
  • Embolia reprezinta obstructia brutala a arterelor tractului digestiv , cel mai frecvent artera mezenterica superioara, prin migrarea unui corp strain (numit embol) vehiculat prin circulatia sangvina. Embolia reprezinta o complicatie a altei afectiuni care da nastere la cheaguri de sange, cum se intampla la boli precum flebite, endocardite, in cursul unui infarct miocardic, dupa unele operatii, concomitent cu unele boli infectioase sau consecutiv unor fracturi.
  • Tromboza arterelor mezenterice este si ea intalnita la 30% din pacientii cu ischemie mezenterica si apare in special la pacientii cu ateroscleroza de artera mezenterica, prin desprinderea unei placi sau fragment de placa ce va obstrua lumenul.
  • Hipotensiunea arteriala (tensiunea arteriala scazuta) din cadrul socului si insuficientei cardiace determina alterarea fluxului de sange la nivelul intestinului.
  • Disectia aortica reprezinta ruptura longitudinala a tunicii medii a peretului arterial al aortei, ceea ce reduce fluxul de sange la nivelul intestinului.
  • Tromboza venoasa reprezinta dezvoltarea unui cheag de sange la nivelul venelor care preiau sangele neoxigenat de la nivelul intestinului. Un cheag de sange intr-o vena mezenterica pot rezulta in caz de: pancreatita, infectii abdominale, ciroza hepatica, cancere ale tubului digestiv, colita ulcerativa, boala Crohn ,diverticulita, tulburari de coagulare, traumatisme la nivelul abdomenului, terapia hormonala,etc.
     
• Ischemia mezenterica cronica

Ca si alte artere din corp, oricare din arterele care iriga tractul digestiv poate fi afectata de ateroscleroza ( acumularea de lipide, polizaharide, de sange si constituientii acestuia, de tesut fibros si depozite de calciu insotite de modificari ale tunicii musculare) care ingusteaza aceste artere si limiteaza cantitatea de sange care circula la nivelul acestora. Depunerea placilor aterosclerotice poate reduce progresiv fluxul de sange la nivelul intestinului subtire , intestinului gros sau ambele. Ischemia cronica intestinala este adesea rezultatul depunerii placilor aterosclerotice. O complicatie potential periculoasa a ischemiei cronice mezenterice este dezvoltarea unui cheag de sange in artera afectata cauzand ischemie mezenterica acuta.
 

Arterita este o boala a arterelor, caracterizata prin dezvoltarea unor „dopuri” in interiorul vaselor, care provoaca micsorarea calibrului si diminuarea circulatiei sangelui. Ca urmare, tesuturile nu mai sunt oxigenate corespunzator (ischemie).
 

Semne si simptome

 

• Ischemia mezenterica acuta determina aparitia urmatoarelor simptome:
  • Durere abdominala de intensitate mare, generalizata la tot abdomenul, dar sediul cel mai frecvent este in jurul ombilicului.
  • Starea de soc este prezenta in toate cazurile: bolnavul este palid, are transpiratii reci, frecventa cardiaca crescuta (tahicardie), tensiune arteriala scazuta (hipotensiune)
  • Tulburarile de tranzit intestinal sunt intotdeauna prezente. Diareea este urmata de intreruperea tranzitului pentru materiile fecale si gaze , insa in unele cazuri pacientul poate prezenta emisii rectale de sange.
  • Greturile si varsaturile sunt rare si necaracteristice. La inceput varsaturile contin bila si alimente nedigerate, pentru ca in cazurile evoluate sa devina sangvinolente si chiar fecaloide.
     
• Ischemia mezenterica cronica determina aparitia urmatoarelor simptome:
  • Durerea abdominala este principalul simptom al ischemiei mezenterice cronice , apare dupa masa (60% din cazuri), este proportionala ca intensitate cu cantitatea alimentelor ingerate, este violenta si are caracter de crampa.
  • Tulburari de tranzit intestinal: diaree
  • Distensia abdominala insotita de greturi si varsaturi este intalnita in o treime din cazuri, fiind expresia tulburarilor de tranzit intestinal secundare ischemiei mezenterice.
  • Sindromul de denutritie apare ca urmare a restrictie alimentare voluntare ( teama de a se alimenta datorita durerii asociate). Scaderea ponderala este adeseori importanta si este insotita de anemie secundara.

Diagnostic

• Radiografia abdominala:Radiografia abdominala este o imagine a organelor abdominale obtinuta prin utilizarea dozelor mici de raze X. Radiografia abdominala pe gol evidentiaza distensia aerica a intestinului, imaginea ansei infarctizate care apare destinsa cu peretii ingrosati (" ansa in doliu"), uneori apar calcificari ale placilor aterosclerotice la nivelul peretelui aortei abdominale.
• Ecografia abdominala: Ecografia abdominala foloseste undele acustice reflectate pentru a produce o imagine de organe si alte structuri abdominale. Ecografia Doppler pentru trunchiul celiac, arterele mezenterice superioara si inferioara poate evidentia scaderea fluxului de sange la nivelul acestora, ceea ce indica o probabilitate crescuta de ischemie mezenterica cronica.

• Angiografia mezenterica: Angiografia reprezinta un tip de radiografie facuta dupa introducerea in vasele de sange ale unei substante speciale de contrast. Angiografia consta in introducerea unui cateter intr-un vas de sange. Inainte de inceperea procedurii se anesteziaza local zona de punctie (de obicei, zona inghinala). Cateterul este ghidat cu ajutorul floroscopiei pana la nivelul vasului de examinat. Cand ajunge in acesta zona, se elibereaza solutia de contrast si se efectueaza radiografiile.
  Desi este o procedura invaziva, angiografia este considerata standardul de aur in evaluarea ischemiei mezenterice. Avantajul este ca aceasta permite eliminarea unui cheag de sange prin intermediul cateterului sau administrarea de medicamente pentru a imbunatati fluxul de sange la nivel intestinal.

• Computer tomografia:Tomografia computerizata (CT) foloseste razele X pentru a crea imagini detaliate a structurilor din interiorul corpului. In cazul ischemiei mezenterice aceasta evidentiaza localizarea procesului ischemic. O noua tehnica numita angiografia CT poate furniza imagini ale arterelor intestinale, desi nu este inca utilizat pe scara larga.

• Angiografia prin rezonanta magnetica: Imagistica prin rezonanta magnetica este un test care se foloseste de un camp magnetic si de pulsuri de radiofrecventa pentru vizualizarea imaginii diferitelor organe si tesuturi ale corpului omenesc. IRM poate fi folosita pentru vizualizarea vaselor de sange si a circulatiei sangelui prin vase, in acest caz numindu-se angiografie prin rezonanta magnetica. Angiografia prin rezonanta magnetica ofera imagini bi- sau tridimensionale ale vaselor sanguine mult mai bune calitativ in comparatie cu CT-ul clasic.

• Laparotomia exploratorie: Ischemia mezenterica acuta este o urgenta medicala si trebuie sa fie diagnosticata si tratata rapid si corect. Deschiderea abdomenului permite stabilirea diagnosticului si tratamentul corespunzator.

• Analizele de sange: Analizele de laborator evidentiaza modificari ale hemoleucogramei, cu un numar ridicat de leucocite, hemoglobina scazuta ,cresterea hematocritului, modificari ale echilibrului acido-bazic (in principal acidoza metabolica), cresterea acidului lactic, modificari ale probelor hepatice si renale.

Tratament

Ischemia mezenterica acuta
 

Punerea in repaus si decomprimarea tubului digestiv se realizeaza prin aspiratie nazogastrica. Golirea tubului digestiv prin aspiratie reduce distensia abdominala. In plus, anestezia si operatia se vor executa mai usor in conditiile unui intestin macar partial evacuat.
 

Reechilibrarea hidrica, ionica si energetica se face prin administrarea parenterala. Se instaleaza o linie de perfuzie pe care se administreaza in ritm rapid cantitati mari de solutii cristaloide (ser fiziologic, solutie Ringer).

Pentru o reanimare de lunga durata vor trebui insa adaugate sange, plasma, solutii de acizi aminati si de lipide.
 

Daca trombul descoperit in timp util se poate incerca distrugerea lui cu agenti trombolitici, administrati intravenos (papaverina urmata de administrarea de heparina sau warfarina).
 

Tratamentul chirurgical are ca scop repermeabilizarea vasului cu reluarea circulatiei si revascularizarea in timp util (anterior instalarii leziunilor ireversibile) a segmentului de intestin implicat in procesul patologic.
 

Tratamentul chirurgical curativ depinde de cauza de aparitie a ischemiei, astfel putandu-se realiza:

• Embolectomie: presupune extragerea embolului din lumenul vascular direct (prin sectionarea vasului) sau indirect cu ajutorul sondei Fogarty.
• Endarterectomie: extragerea piesei ce blocheaza lumenul impreuna cu tunica interna a vasului
• Bypass (suntarea zonei blocate): se plaseaza o proteza vasculara sintetica intre aorta, respectiv artera iliaca si artera mezenterica superioara mai jos de obstacolul de pe artera mezenterica superioara. Pentru aceasta, se fac 2 ferestre arteriale: una la nivel aortic sau iliac si cealalta la nivelul artera mezenterica superioara in aval de obstacol. Capetele terminale ale protezei vasculare vor fi anastomozate la cele 2 ferestre arteriale.
• Rezectia intestinala: in cazul in care leziunile sunt ireversibile iar segmentul intestinal este compromis, tratamentul este radical si presupune rezectia segmentului intestinal.

Ischemia mezenterica cronica

Tratamentul chirurgical in cazul ischemiei mezenterice cronice presupune sectionarea si excizia zonei de blocaj cu ligaturarea capetelor vasculare si reconectarea arterei la aorta (reintroducerea in circuitul vascular). O procedura alternativa este reprezentata de bypassul zonei obstruate, utilizand o grefa de material plastic nonalergizant.
 

Endarterectomia transaortica – pentru realizarea careia se face o incizie in abdomen si apoi se indeparteaza placa de aterom din peretele vasului- este alta procedura frecvent folosita. Tratamentul alternativ celui chirurgical este reprezentat de introducerea unui stent pe vasul obstruat pentru a largi zona, cu indepartarea mecanica a blocajului, ceea ce permite reluarea circulatiei. O astfel de procedura este relativ noua si se recomanda practicare ei doar in centrele cu experienta.