Infarctul intestinal acut (Ischemia mezenterica acuta)

Ischemia mezenterica acuta reprezinta intreruperea fluxului intestinal de singe prin embolism, tromboza sau hipotensiune, conducind la eliberare de mediatori ai inflamatiei si infarctizare.

Manifestarile initiale sunt durerea severa si semne fizice minime. Diareea, varsaturile si citeodata febra sunt intilnite. Distensia abdominala, hemoragia intestinala si in caz de peritonita durerea difuza, apararea, deshidratarea severa si socul peritoneal sunt manifestari tardive ale infarctului intestinal.

Infarctul netratat duce la deces in decurs de citeva zile in formele usoare sau citeva ore in leziunile extinse. Cauzele decesului pot fi socul toxico-septic si socul hipovolemicc sau peritonita prin perforatia ansei necrozate.

Tratamentul este numai chirurgical, interventia fiind singura masura ce poate permite supravietuirea. Absenta chirurgicala este permisa doar daca starea cardiocirculatorie interzice laparotomia sau daca pacientul este in stare preterminala.
 

Este necesara o pregatire preoperatorie intensiva care va combate socul, prin perfuzie venoasa centrala, reechilibrare hidroelectrolitica.
 

Prognosticul este defavorabil, mortalitatea fiind de 35%. In cazul in care rezectia intestinala afecteaza peste 50% din lungime mortalitatea este de peste 75%.
 

Infarctul venos are un prognostic mai bun dar in cazul intreruperii terapiei cu anticoagulante inainte de trei luni recidivele cresc la peste 25%.
 

In rezectiile intinse de intestin, prognosticul nutritional este afectat, rezectia maxima suportabila fiind de 75% din lungime, daca se conserva valvula ileocecala.

Patogenie

Perfuzia sanguina insuficienta poate rezulta din ocluzia arteriala prin embolie sau tromboza, tromboza sistemului venos sau procese neocluzive: vasospasm sau debit cardiac scazut.

Embolia cuprinde 50% din cazurile de infarctizare, tromboza arteriala 25%, debitul cardiac scazut 20% iar tromboza venoasa 10%. Infarctizarea hemoragica este conditia patologica in ambele ocluzii venoasa sau arteriala.
 

Severitatea leziunilor este invers proportionala cu fluxul sanguin mezenteric si este influentata de numarul de ramificatii, presiunea sistemica, durata ischemiei, si circulatia colaterala.

Leziunile din portiunea de intestin afectata pot varia de la ischemie reversibila pina la infarct transmural cu necroza si perforatie. Acestea sunt complicate de vasospasmul reactiv. Insuficienta aretriala determina hipoxie tisulara si spasm al musculaturii intestinale, conducind la golirea intestinala prin varsaturi si diaree. In acest stadiu sensibilitatea abdominala este de obicei prezenta producind clasica durere viscerala disproportionata fata de semnele examinarii fizice.

Bariera mucoasa este intrerupta pe masura ce persista ischemia iar bacteriile, toxinele si substantele vasoactive sunt eliberate in sistemul circulator. Acest proces determina deces prin sepsis, insuficienta cardiaca sau insuficienta multiorganica. Pe masura ce leziunile hipoxice se agraveaza, peretele intestinal devine edematos si cianotic. Fluidele intestinale sunt eliberate in cavitatea peritoneala.
 

Necroza intestinala apare in 8-12 ore de la declansarea simptomelor clinice.
 

Infarctul embolic este cauzat de un embol de origine cardiaca de obicei. Ocluzia vasculara este brusca astfel ca pacientii nu dezvolta colaterale arteriale compensatorii. Artera superioara mezenterica este cae mai succeptibila la embolizare datorita unghiului ingust de desprindere din aorta.

Infarctizarea trombotica este o complicatie terdiva a aterosclerozei viscerale. Simptomele apar dupa blocarea a doua sau trei artere, celiaca si mezenterica superioara sunt frecvent implicate.

Cauze

• Ischemia embolica acuta:
  • trombi cardiaci post-infarctizare cardiaca, trombi auriculari asociati cu stenoza mitrala si fibrilatia atriala
  • trombi septici prin endocardita valvulara
  • emboli prin fragmentarea placilor ateromatoase
  • emboli prin fragmentarea ateromatoasa in cateterizari.
     
• Ischemia mezenterica acuta trombotica:
  • boala aterosclerotica
  • anevrism aortic
  • disectie aortica, arterita, deshidratare
  • scaderea debitului cardiac prin infarct miocardic.
     
• Ischemia mezenterica neocluziva:
  • hipotensiune, infarct miocardic, sepsis
  • insuficienta aortica, boala renala sau hepatica severa
  • interventii chirurgicale abdominale sau cardiace
  • medicatie vasopresiva, ergotamina, cocaina, digitalicele.
     
• Tromboza mezenterica venoasa:
  • stari de hipercoagulabilitate prin deficienta de proteina C sau S
  • deficienta de antitrombina III, disfibrinogenemia, plasminogen anormal
  • policitemia vera, trombocitoza, siclemie, factor V Leiden
  • sarcina, contraceptiva orale, infectii intraabdominale, apendicita, diverticulita, abcese
  • congestie venoasa prin hipertensiune portala-ciroza
  • trauma venoasa in chirurgia portocava, pancreatita.

Semne si simptome

Toate tipurile de ischemie intestinala acuta au o prezentare asemanatoare. Cea mai importanta manifestare clinica este durerea, moderata pina la severa, difuza, nemocalizata, constanta si citeodata sub forma de colici.

Debutul variaza in functie de cauza. Greata si varsatura se regasesc in 75% din cazuri. Anorexia si diareea progresind spre constipatie sunt de asemeni frecvent intilnite. Distensia abdominala si hemoragia digestiva inferioara-melena sunt primele simptome la 25% dintre pacienti. Durerea poate sa nu raspunda la narcotice.
 

Pe masura ce se instaleaza necroza peretelui intestinal, abdomenul se meteorizeaza si apar manifestarile generale: facies teros, extremitati reci, cianotice, tahicardie, hipotensiune si colaps. Temperatura este cel mai adesea normala.
 

Mai tirziu in a doua sau a treia zi necroza transmurala poate provoca peritonita, prin exudat hemoragic sau prin perforatie.

In functie de etiologie tabloul clinic poate imbraca aspecte particulare:

• in tromboza arterei mezenterica superioare, de origine ateromatoasa care apare la virstnici cu angor coronarian in antecedente si claudicatie intermitenta, pot apare la jumatate din cazuri manifestari de tip obstructiv arterial intestinal
• embolia arterei mezenterice superioare complica in general o cardiopatie stinga, fibrilatie sau leziune cu proteza valvulara, mixom atrial sau infarct de miocard cu trombus mural
• infarct intestinal neocluziv se inscrie in contextul prealabil de soc si se poate manifesta prin hemoragie intestinala
• infarctul de tip venos in care debutul este insidios, cu o durere progresiva in intensitate, pe parcursul a citorva zile, insotita de greturi, varsaturi sporadice, diaree sau constipatie si uneori febra.

In favoarea trombozei venoase se descriu: hipertensiune portala, decompensarea cardica, existenta unei inflamatii, a unei neoplazii intraabdominale, a unei stari de hipercoagulabilitate.

Tabloul clinic al infarctului intestinomezenteric cuprinde:

• durerea, distensia abdominala
• hemoragia intestinala-melena
• durerea difuza si apararea in caz de peritonita
• deshidratarea severa si socul peritoneal.

Diagnostic

• Studii de laborator
  • cresterea hematocritului, leucocitoza-markeri ai infectiei, deshidratarii si ischemiei
  • enzimele hepatice cresc
  • cresterea ureei, amilazelor, fosfatilor anorganici in singe
  • cresterea FA si scaderea rezervei alcaline
  • cresterea lactatului
  • in caz de necroza intestinala amilazemia creste, apare hiperleucocitoza, acidoza metabolica si hemoconcentratie.
     
• Studii imagistice
  • Radiografia abdominala pe gol arata aspect de ileus paralitic. Se descriu imagini specifice de ansa infarctata: ansa dilatata uniform cu contur net, fara nivel hidroaeric, imobila sau ansa opaca de tonalitate stercorala, aperistaltica.
  • Gazometrie. Gazele intramurale sau in vena porta indica necroza avansata.
  • Computer tomograful ajuta la excluderea altor cauze de durere abdominala. Are o sensibilitate de 71-96% si o specificitate de 92-94%. Poate evidentia pneumatoza intestinala, gaz in venele portale, edem al peretelui intestinal sau al mezenterului, strangularea mezenterului, infarctizarea organelor solide. Edemul peretelui intestinal este cel mai frecvent semn.
  • Angiografia este studiul de linia a doua in diagnostic. Joaca un rol important in terapia prin infuzie arteriala. Sensibilitatea este de 88%. Aceasta arata nivelul si tipul obstructiei arteriale, reteaua colaterala, fuga produsului de contrast in lumenulo intestinal, intirzierea sau absenta opacifierii sistemului port.
  • Rezonanta magnetica-RMN avidentiaza aceleasi aspecte patologice ca si CT-ul, cu o sensibilitate de 100% si specificitate de 91%.
  • EKG-ul poate arata fibrilatie atriala sau infarct miocardiac.
  • Punctia peritoneala poate extrage in caz de gangrena intestinala, un lichid serosanguinolent si fetid, care studiat in coloratie Gram evidentiaza numeroase leucocite si bacterii. Se mai poate injecta o solutie de ser fiziologic cu xenon in peritoneu, care va fi retinut de intestinul ischemic, circulatia insuficienta neputind sa-l antreneze.
  • Diagnosticul diferential se face cu infectiile abdominale, obstructiile digestive, disectia aortica, litiaza biliara, pancreatita, infarctul miocardic, pneumonia bacteriana, pielonefrita acuta, sarcina ectopica.

Tratament

Tratamentul este numai chirurgical, interventia fiind singura masura ce poate permite supravietuirea. Intirzierea chirurgicala este permisa doar daca pacientul are un status cardiocirculator care intezice laparotomia sau este in stare preterminala.

Este necesara o pregatire preoperatorie intensiva care va combate socul, prin perfuzie venoasa centrala, cu debit mare, reechilibrare hidroelectrolitica, cu corectarea acidozei hiperkaliemice, sonda de aspiratie gastrica si antibioterapie cu spectru larg pe cale generala.

Se pot executa doua tipuri de procedee operatorii:

• operatie reconstructiva: embolectomie, tromendarteriectomie, bypass, reimplantari de artera mezenterica superioara substenotic
• operatii mutilante-rezectie intestinala.

Interventiile reconstructive sunt indicate in urmatoarele situatii:

• obstructia sa fie localizata pe o artera de mare calibru: mezenterica superioara la emergenta sa de sub pancreas
• modificarile intestinale sa fie inca reversibile: contractilitate pastrata, absenta sufuziunilor, prezenta pulsatiilor pe vase mici.

Rezectiile intestinale sunt indicate in leziunile intestinale tardive si ireversibile si in cazurile cu obstructia ramurilor mezenterice mici.
 

Combinarea procedeelor este frecvent folosita pentru a limita extinderea rezectiei intestinale si a scadea incidenta fistulelor anastomotice. Se prefera abordul median supra si subombilical, se preleveaza lichid peritoneal pentru examen bacteriologic si antibiograma si se apreciaza gradul si intinderea leziunilor de intestin subtire si colon drept.
 

Daca nu se simt pulsatiile arteriale la nivelul trunchiului mezentericei superioare se poate incepe interventia cu un gest vascular. Embolia pe artera sanatoasa este cea mai folosita.

Embolectomia pe sonda Fogarty prin aretriotomie longitudinala la nivelul radacinii mezenterului, reprezinta metoda de electie. Se prefera injectarea in patul vascular din aval de ser heparinat cu xilina.
 

Daca artera este ateromatoasa, in prezenta unei embolii sau tromboze, revascularizatia pune probleme tehnice dificile. Daca celelalte artere digestive sunt permeabile se poate alege un portaj aortomezenteric superior cu segment venos safen intern cu anastomoze terminoterminale sau o reimplantare a originii arterei mezenterice superioare.
 

Rata de succes a interventiilor de revascularizare nu trece de 15-20%.
 

In infarctul prin tromboza venoasa, in absenta leziunilor necrotice intinse se poate tenta o dezobstructie venoasa prin venotomie transversala cu sonda Fogarty si mulgerea ramurilor de origine, completata de injectarea de ser heparinat in patul venos si heparinoterapie generala.

Echografia Doppler este metoda ideala pentru a observa reluarea circulatiei dupa dezobstructie.
 

Daca obstructia este combinata: venoasa si arteriala solutia este rezectia intestinala.

Rezectia intestinala segmentara se va extinde pina la tesut sanatos pentru a permite refacerea continuitatii digestive in acelasi timp.
 

In infarctul mezenteric neorganic se incepe cu o terapie farmacoangiografica, prin introducerea unui cateter in mezenterica superioara pe care se administreaza vasodilatatoare: papaverina, prostaglandine din grupul E, concomitent cu restabilirea volemiei, combaterea infectiei si ameliorarea functiei cardiace.

Postoperator se va administra o terapie cu antibiotice, anticoagulante si antiagregante.

Prognosticul este defavorabil, mortalitatea fiind de 35%. In cazul in care rezectia intestinala este peste 50% din lungime mortalitatea trece de 75%.
 

Infarctul venos are un prognostic mai bun, dar in cazul intreruperii terapiei cu anticoagulante, inainte de trei luni recidivele cresc la peste 25%.
 

In rezectiile intinse prognosticul nutritional este afectat, rezectia maxima suportabila fiind de 75%, daca se conserva valvula ileocecala. O colectomie totala cu anastomoza ileorectala este mai bine tolerata.
 

Daca rezectia trece de aceste limite, pacientul care supravietuieste va prezenta o invaliditate nutritionala, fiind dependent, cel putin postoperator precoce de alimentatia parenterala.