Icterul

Icterul defineste culoarea galbena a mucoaselor si a pielii, ca urmare a depunerii pigmentilor biliari, fiind expresia clinica a unei hiperbilirubinemii de peste 2, 5 mg/dl. Termenul de subicter defineste coloratia galbuie a sclerei neasociata cu colorarea pielii si exprima o crestere de peste 1, 8 mg/dl, a bilirubinemiei, dar mai mica de 2, 5 mg/dl. Icterul si subicterul nu sunt boli, doar semnele unor afectiuni hepatice, biliare sau de hemoliza intravasculara exagerata.
 

Ficatul are trei roluri esentiale in metabolismul bilirubinei: preluarea, conjugarea si excretia.
 

Icterul poate avea drept cauze : supraproductia de bilirubina peste capacitatile de preluare ale ficatului, disfunctie de preluare, in transportul intracelular, de conjugare si de excretie a bilirubinei. Icterul poate a pare si prin cauze posthepatice, cum ar fi : disfunctie de excretie canaliculara, boli ale ductelor biliare, si prehepatice: hemoliza.
 

Icterul neonatal nu traduce o boala, el apare la copii prematuri sau unii nou-nascuti la termen, datorite imaturitatii hepatice, se remite in citeva zile.
 

Icterul este considerat un semn care traduce niveluri crescute de bilirubina in corp. Bolnavii pot fi asimptomatici, sau pot prezenta unele dintre urmatoarele semne si simptome, in functie de cauza hiperbilirubinemiei:

• greata si anorexie
• varsaturi
• febra
• scadere in greutate
• prurit
• urina inchisa la culoare
• scaune decolorate
• dureri abdominale.

La adulti doua dintre cele mai frecvente cauze ale icterului sunt infectiile virale hepatice si alcoolul.
 

Nu se trateaza icterul in sine, ci se cauta cauza. Icterul neonatal nu necesita tratament, daca este foarte sever si prelungit, se practica terapia UV, pentru a transforma chimic bilirubina si a putea fi excretata de corp.

Patogenie

• Sursele bilirubinei.

Aproximativ 90% din bilirubina i-a nastere din hemoglobina care dezintegrata la nivelul reticulohistiocitar pierde partea proteica globina si fierul.

 

• Transportul bilirubinei.

Odata eliberata in plasma intreaga cantitate de bilirubina circula legata de albumina.
 

• Metabolismul hepatic.

Ficatul este principalul organ in care bilirubina este preluata, conjugata si excretata in vezicula biliara, unde va fi depozitata si utilizata dupa nevoi.
 

Bilirubina neconjugata, este preluata de hepatocit si disociata in bilirubina si albumina, bilirubina este preluata si stocata la nivelul proteinelor citoplasmatice, de aici ajunge la reticolul endoplasmatic neted, unde este conjugata sub actiunea glucuroniltransferazei in bilirubina directa si excretata in canaliculul biliar.
 

• Faza intestinala.

Sub actiunea enzimatica a bacteriilor, bilirubina conjugata ajunsa in intestin este transformata in urobilinogen, care o parte este excretat in fecale sub forma de stercobilinigen, o alta parte este resorbita de intestinul subtire si se reintoarce in ficat, unde este eliminata din nou in bila sub forma de bilirubina, iar ultima parte este absorbita in circulatia generala si eliminata prin urina.

Orice modificare aparuta in fazele metabolismului bilirubinei este tradusa prin icter.

Cauze

Clasificarea icterului stabileste sediul procesului patogenic si nivelul la care intervin factorii etiopatogenetici in metabolismul bilirubinei.
 

Icter prehepatic (hemolitic), se datoreaza in special hemolizei, care are ca urmare supraproductia de bilirubina neconjugata ce nu poate fi prelucrata de ficat in totalitate, aceasta este crescuta la valori ce nu depasesc 5mg/dl. In hemoliza severa, eforturile ficatului de a conjuga cit mai mult duc la cresterea si a fractiei conjugate si a urobilinogenului.
 

Bila excretata de ficat este litogena, litiaza pigmentara fiind parte integranta a tabloului clinic al hemolizei cronice.
 

Dupa hemoliza trebuie considerate si alte cauze mai rare:

• eritropoieze ineficienta cu distrugere prematura medulara
• infarcte pulmonare
• hematoame mari
• perioada postoperatorie
• transfuzii de singe
• indepartarea bilirubinei de pe albumina prin competitie de catre substante endogene: acizi grasi cu lant lung, sau exogene: medicamente, medii de contrast.

Tot la icterul prehepatic intra si citeva afectiuni genetice. Sindromul Crigler-Najjar este cauzat de un defect de conjugare a bilirubinei prin absenta glucuroniltransferazei.
 

Sindromul Gilbert este mai frecvent, 7% din populatie este afectata, si este determinat de scaderea activitatii glucuroniltransferazei.
 

Icterul hepatic poate fi clasificat dupa sediul infrastructural al procesului patologic in:

• premicrosomal-de absorbtie
• microsomal-de conjugare
• postmicrosomal-de secretie.

Aici intra infectii virale, boli autoimune, toxice, ciroza, sindroame genetice.
 

Infectiile acute ale ficatului care determina inflamatie altereaza conjugarea bilirubinei. Exemplele cuprind hepatitele virale acute: A, B, C, D, hepatita alcoolica, si toxicitatea la acetaminofen.
 

Afectiunile cronice hepatice pot duce la cicatrici si ciroza, exemple: hepatita B cronica, ciroza alcoolica hepatita autoimuna.
 

Bolile infiltrative ale ficatului cuprind metastazele hepatice, hemocromatoza, boala Willson, si deficitul de alfa-1 antitripsina.
 

Medicamentele pot cauza inflamatia hepatocitelor sau a ductelor biliare, exemplu estrogenul.
 

Sindroame genetice cum ar fi Rotor si Dubin-Johnson care determina excretia anormala a bilei.
 

Icterul de sarcina poate apare datorita colestazei din trimestrul al treilea, cu risc crescut de a dezvolta litiaza biliara si de a determina a normalitati fetale de dezvoltare. Se pare ca ar fi cauzat de cresterea estrogenilor din timpul sarcinii.
 

Ficatul gras acut din sarcina este o complicatie severa, de cauza nucunoscuta, asociat cu preeclampsia. Debuteaza tirziu in evolutia sarcinii si determina insuficienta hepatica. Este reversibila la nastere. Prezinta un risc crescut de deces fetal.
 

Icterul posthepatic, este determinat de deficiente in transportul prin canalicule, ducte, coledoc, cistic, vezicula biliara, ampula si duoden a bilei.
 

Existenta unui obstacol pe calea biliara principala se opune scurgerii bilei si bilirubinei in duoden, ceea ce va duce la :

• scaderea sau absenta stercobilinogenului fecal
• trecerea bilirubinei conjugate in singe
• eliminarea bilirubinei in urina-urini hipercrome.

Icterul obstructiv extrahepatic se datoreaza ingustarii ductelor extrahepatice, cel mai frecvent afectata este regiunea papilei, care poate fi sediul : calculilor inclavati, stenozelor inflamatorii, tumorale compresiei sau invazia unui cancer pancreatic, diverticul juxtapapilar, adenoame.
 

Alte cauze pot fi ghem de ascarizi hemobilie, sau sindromul Mirrizzi.
 

Icterul obstructiv intrahepatic se datoreaza blocarii canaliculelor si ductelor biliare intrahepatice prin inflamatii: colangita, calculi intrahepatici, granuloame, amiloidoza, tumori, chisti, medicamente.

Semne si simptome

In timpul anamnezei trbuie consemnate urmatoarele aspecte:

• varsta, sex, debutul icterului, fluctuatiile intensitatii, recurentele
• asocierea cu manevre diagnostice invazive: colecistectomia
• sarcina, existenta incetrul la alti membri ai familiei
• consumul de alcool, fructe de mare, medicamente, chimicale
• contact cu persoane icterice, regiunea de provenienta: zona endemica pentru hepatite
• afectiuni hematologice sau hepato-biliare cunoscute.

Simptomele pot cuprinde:

• durere in epigastru sau hipocondru drept
• colici biliare
• simptome de impregnare neoplazica: anorexie, scadere ponderala
• prurit
• artralgii, subfebrilitate, stare gripala
• astenie, fatigabilitate
• aspectul scaunului si al urinei.

Examenul fizic completeaza diagnosticul pozitiv:

• anemia indica hemoliza, cncerul sau ciroza
• scaderea in greutate sugereaza cancerul
• nuanta icterului: palid-galbui: anemie hemolitica;portocaliu: hepatocelular;verzui: obstructie biliara cronica
• semne de neoplazie primara: plamin, sin, tiroida, colon
• adenopatii care pot sugera metastaze hepatice
• modificari cutanate sugestive pentru ciroza
• leziuni de grataj, pigmentari melanice, xantoame, hipocratism digital in sindroame colestatice
• tromboflebita migratorie, noduli metastatici cutanati
• edeme periferice, ascita, circulatie colaterala in ciroza.

Examenul abdominal poate arata hepatomegalie sau ficatmic atrofic, sugerind afectare hepatica cronica, si infirmind colestaza.
 

Colestaza se caracterizeaza prin ficat mare si regulat sensibil la palpare.
 

Splenomegalia poate fi determinata de hemoliza sau ciroza.
 

O vezicula biliara palpabila si cu semnul Murphy pozitiv este sugestiva pentru coledocolitiaza.
 

Statusul mintal poate fi influentat in icterul hepatocelular.

Diagnostic

• Teste biochimice
  • bilirubina totala, directa si indirecta
  • determinarea enzimelor canaliculare care sugereaza staza: GGT si FA
  • albuminele serice sunt scazute iar gammaglobulinele crescute in boli hepatice cronice; alfa-2 si beta globulina sunt crescute in icter colestatic ; gammaglobulina in icter hepatocelular
  • transaminazele-crescute mult in hepatite, si obstructia biliara prin calcul.
     
• Teste hematologice:
  • anemia cu reticulocitoza sugereaza hemoliza
  • leucopenia cu limfocitoza relativa, o hepatita cronica, alcoolica, virala, colangite sau malignitati
  • indicele Quick scazut in afectiuni hepatocelulare si colestaza
  • Ac anti-mitocondriali, serologie pentru hepatitele virale, determinarea coproporfirinelor urinare
  • markeri virali: HAV, HCV, HBV, HDV, Epstein-Barr, citomegalus virus.
  • Examenul urinei si fecalelor
  • absenta persistenta a urobilinogenului in urina sugereaza obstructie totala a arborelui biliar
  • absenta bilirubinei in urina –icter hemolitic
  • scaune hipocolice, fara stercobilinogen-obstructie biliara
  • testul hemocult pozitiv-ampulom.
     
• Teste imagistice
  • Radiografia pulmonara poate arata metastaze sau ascensionarea diafragmului drept in hepatomegalie.
  • Ecografia, colangiografia, endoscopia retrograda sunt teste care permit vizualizarea cailor biliare, utile pentru diferentierea unui icter obstructiv de unul hepatocelular, precum si determinarea cauzei obstructiei. Uneori permit si tratamentul cauzei prin sfincterotomie cu extragere de calcul.
  • Computer tomograful este de valoare in evidentierea formatiunilor inlocuitoare de spatiu.
  • Biopsia hepatica este de folos in icterele cronice. Se poate folosi metoda percutana sau transjugulara.
  • Laparoscopia si laparotomia diagnostica.
  • Diagnosticul diferential se face cu carotenodermia care rezulta din depunerea de caroten in tesuturi ca urmare a consumului de alimente bogate in caroten: morcovi, rosii.