Hernia hiatala

Hernia hiatala se produce atunci cand partea superioara a stomacului patrunde la nivelul toracelui printr-o deschidere mica a diafragmului, muschiul care separa cavitatea abdominala de torace. In cazul herniei hiatale (numita si hernie diafragmatica) are loc patrunderea stomacului in torace prin hiatusul esofagian (orificiul esofagian al diafragmului). Desi hernii hiatale sunt prezente la aproximativ 15% din populatie, acestea sunt asociate cu simptome la un procent mic de pacienti.

Cauze
 

In mod normal, esofagul traverseaza toracele si diafragmul si intra in cavitatea abdominala printr-un orificiu al diafragmului numit hiatus esofagian. Imediat sub diafragm esofagul se continua cu stomacul. La persoanele cu hernii hiatale, hiatusul esofagian este mai mare decat in mod normal si o parte din partea superioara a stomacului aluneca sau trece (herniaza) prin hiatusul esofagian in cavitatea toracica. Sfincterul esofagian, care delimiteaza esofagul de stomac, se pozitioneaza de asemenea deasupra diafragmului. Desi herniile hiatale sunt ocazional observate la nou-nascuti in cazul in care, probabil, au fost prezente de la nastere, majoritatea herniilor hiatale apar la adulti. Alt factor care poate contribui la aparitia herniei hiatale este scurtarea permanenta a esofagului (probabil determinata de inflamatia si cicatricile secundare refluxului gastro-esofagian) care trage stomacul in sus. Pierderea atasamentului normal al esofagului la diafragm permite stomacului sa alunece in torace.
 

Factori de risc

 

• Varsta peste 50 de ani. Membranele care se conecteaza jonctiunii gastro-esofagiene (locul in care stomacul este conectat la esofag) precum si diafragmul se deterioreaza odata cu inaintarea in varsta. Acest lucru creste riscul de aparitie a herniei hiatale.
• Sexul feminin. Herniile hiatale sunt mai frecvente la femei decat la barbati. Acest lucru poate fi din cauza sarcinii care exercita o presiune pe abdomen.
• Obezitatea. Herniile hiatale sunt mai frecvente la persoanele supraponderale sau obeze.
• Tusea persistenta sau severa, varsaturile si ridicarea de greutati exercita o presiune asupra abdomenului si creste riscul de a dezvolta hernii hiatale.
• Traumatismele abdomino-toracice sau postoperator (dupa interventii chirurgicale la nivelul stomacului) determina slabirea musculaturii de la nivelul orificiului diafragmatic.
• Consumul de alcool sau cafea in cantitati crescute poate sa provoace hiperaciditate
• Fumatul este factor de risc atat pentru hiperaciditate, cat si pentru multe alte patologii, avand un efect nociv asupra intregului organism.

Tipuri:
 

• Hernia hiatala prin alunecare - Hernia hiatala prin alunecare este cel mai frecvent tip de hernie hiatala (90% din cazuri) si sunt cele in care jonctiunea gastro-esofagiana si partea superioara a stomacului aluneca in torace. Jonctiunea gastro-esofagiana poate fi ascensionata permanent in torace, dar de multe ori aceasta ascensioneaza in torace doar cand persoana inghite. Acest lucru se produce deoarece cu fiecare inghititura contractia musculaturii esofagului determina scurtarea esofagului care trage de stomac. Atunci cand persoana termina de inghitit o parte a stomacului intra inapoi in abdomen. Hernia hiatala prin alunecare determina reflux gastro-esofagian ( refluxul acidului clorhidric si sucurilor gastrice in esofag)
• Hernia hiatala prin rulare paraesofagiana- In cazul herniei hiatale prin rulare paraesofagiana jonctiunea gastro-esofagiana este situata subdiafragmatic ( sub nivelul diafragmului), iar partea superiora a stomacului se ruleaza in cavitatea toracica, pe langa esofag. Hernia hiatala prin rulare paraesofagiana raman in torace in orice moment si nu sunt afectate de inghitit. Hernia hiatala prin rulare paraesofagiana nu determina reflux gastro-esofagian , ci simptomatologie secundara compresiunii toracice (respiratie dificila, palpitatii, etc). O hernie hiatala prin rulare paraesofagiana care este mare, in special in cazul in care comprima esofagul adiacent, poate impiedica trecerea alimentelor in stomac.
• Hernia hiatala mixta - Asociaza mecanismele precedente. Hernia hiatala mixta determina reflux gastro-esofagian.

Simptome:

In general nu apar simptome in cazul herniei hiatale prin alunecare. Daca simptomele sunt prezente, ele sunt de obicei cauzate de refluxul gastro-esofagian ( refluxul acidului clorhidric si sucurilor gastrice in esofag) care poate fi rezultatul slabirii sfincterului esofagian inferior.
 

Simptomele herniei hiatale includ:

• Senzatie de disconfort, de arsura sau durere retrosternala (in spatele sternului). Acestea pot sa apara dupa masa, de obicei apar in pozitia culcat sau la aplecarea in fata.
• Gust acru sau amar in gura se datoreaza refluxului de acid din stomac in esofag.
• Senzatia de plenitudine dupa masa
• Disfagia reprezinta dificultatea de a inghiti care se manifesta ca o senzatie de incetinire sau oprire a bolului alimentar pe traiectul esofagian.
• Senzatia de nod in gat
• Greata si varsaturi
• Voce ragusita
• Sughit

Complicatii:

 

• Sangerare si anemie feripriva - Unele hernii hiatale mari determina aparitia unor leziuni la nivelul stomacului . In cazul in care aceste leziuni sunt severe pot sa sangereze si duc la anemie prin lipsa de fier (anemie feripriva).
• Reducerea fluxului sanguin la nivelul stomacului - Unele hernii hiatale devin atat de mari incat o treime sau mai mult dintre stomac patrunde prin intermediul diafragmului la nivelul toracelui, exercitand presiuni suplimentare asupra diafragmei sau plamanilor si, ocazional, o parte din stomacul care patrunde in cavitatea toracica se rasuceste cu reducerea fluxului sanguin la nivelul stomacului (strangulare). Aceasta produce durere severa in piept si dificultati la inghitire.
• Boala de reflux gastroesofagian - O complicatie frecventa a herniei hiatale este boala de reflux gastroesofagian. Boala de reflux gastroesofagian este cauzata de refluxul acidului si sucurilor gastrice in esofag. Boala de reflux gastroesofagian se produce atunci cand relaxarea sfincterului esofagian inferior se produce intr-un moment nepotrivit (in alt moment decat al inghitirii alimentelor) si se mentine deschis pentru o perioada indelungata. In mod normal sfincterul se deschide pentru cateva secunde in timpul inghitirii.

Examenul fizic

Herniile hiatale sunt strans asociate cu simptomele bolii de reflux gastroesofagian (de exemplu senzatie de arsura, dureri retrosternale, dificultate la inghitire, etc). Boala de reflux gastro-esofagian apare adesea impreuna cu o hernie hiatala. Medicul va obtine un istoric medical amanuntit si va efectua un examen fizic complet. Medicul va incerca sa excluda alte afectiuni grave care pot fi cauza simptomelor. De exemplu, pacientii care prezinta durere in piept ar putea sa sufere de o boala de inima care impune teste suplimentare inainte de a putea fi eliminata ca o posibila cauza a simptomelor.
 

• Radiografia baritata

Examenul baritat al tractului gastrointestinal superior se efectueaza pentru analiza segmentelor superioare ale tractului gastrointestinal ( esofag, stomac si partea superioara a intestinului subtire). Testul poate fi efectuat prin folosirea bariului ca substanta de constrast si efectuarea unor radiografii simple si fluoroscopii in diferite pozitii pentru a evidentia patrunderea stomacului in torace. Pozitia sfincterului gastro-esofagian inferior (deasupra sau sub diafragm) permite stabilirea tipului de hernie hiatala.
 

• Endoscopia digestiva superioara

Endoscopia digestiva reprezinta o investigatie minim invaziva care exploreaza tubul digestiv cu ajutorul unui aparat flexibil, prevazut cu camera video si lumina ce permite vizualizarea mucoasei prin transmiterea imaginii la un monitor.
 

Endoscopia evidentiaza leziunile mucoasei esofagiene ( inflamatia mucoasei esofagiene datorita refluxului gastro-esofagian) si mucoasei gastrice. Este o metoda obisnuita de diagnosticare a herniei hiatale.

• Modificari ale stilului de viata
  • Mese dese si mici cantitativ pentru a nu crea presiune. Mesele vor fi cu continut ridicat de fibre vegetale pentru a evita constipatia. Evitati pranzurile abundente (sunt de preferat 5-6 mese/zi dar mai reduse cantitativ).
  • Dormiti cu capul mai ridicat (prin adaugarea unei perne in plus sau prin inclinarea patului cu 15º fata de planul orizontal. Evitati dormitul pe burta.
  • Evitati centurile, corsetele sau imbracamintea prea stransa pe trup.
  • Ultima masa ar trebui sa fie cu 2-3 ore inainte de culcare si dupa masa. In general, nu este recomandata odihna imediat dupa masa. Pozitia culcat favorizeaza alunecarea stomacului in cavitatea toracica.
  • Mancati in liniste si fara graba. Cautati sa nu fiti prea obosit sau nervos cand va asezati la masa.
  • Alimentatie sanatoasa preponderent cu fibre vegetale. Se vor evita mesele copioase, cu continut mare in grasimi (fripturi uriase, pomana porcului si ciorba de burta etc.). Nu mancati dulciuri concentrate pe stomacul gol.
  • Excludeti din alimentatie ciocolata, cacaoa, condimentele, sucurile de citrice, sucurile si supa de rosii, supele de carne, prajelile si rantasiurile.
  • Scaderea in greutate poate reduce in totalitate simptomele herniei hiatale.
  • Trebuie evitate pe cat posibil bauturile carbogazoase, alimentele ce pot sa creeze aciditate crescuta, cafea, alcool.
  • Evitati aspirina, salicilatii, fenilbutazona, cortizonul (prednisonul) si alte medicamente antiinflamatoare, antireumatice, antitermice si antalgice (impotriva durerilor de cap, dinti, articulatii, etc.).
  • Excludeti medicamentele care scad presiunea sfincterului esofagian inferior si favorizeaza refluxul sucului gastric dinspre stomac.

Tratamentul medicamentos
 

In cazul in care schimbarile stilului de viata nu sunt eficiente, medicamentele pot ameliora simptomele asociate herniei hiatale:

• Antiacide. Antiacidele au rolul de neutralizare a acidului clorhidric din stomac. Cu toate acestea antiacidele nu vindeca leziunile esofagiene cauzate de refluxul secretiei acide din stomac in esofag.
• Blocantii H2. Blocantii H2 sunt compusi care blocheaza receptorii histaminici H2. Aceste medicamente impiedica efectele histaminei de stimulare a secretiei gastrice si astfel reduc secretia gastrica acida . Dintre blocantii H2 fac parte cimetidina, ranitidina, famotidina, roxatidina,nizatidina etc.
• Inhibitori ai pompei de protoni. Inhibitorii pompei protonice reduc cantitatea de acid secretata de stomac prin inhibarea productiei sale. Ele sunt mai eficiente decat blocantii H2 si amelioreaza simptomele la majoritatea pacientilor.Aceste medicamente includ omeprazol, esomeprazol, lansoprazol, pantoprazol si rabeprazol.
• Medicatia prokinetica. Se urmareste cresterea presiunii in sfincterul esofagian inferior si stimularea evacuarii gastrice recurgand la medicatia prokinetica: metoclopramida, domperidon, administrate inainte de masa.

Tratamentul chirurgical

 

• Operatia deschisa. In cazul in care schimbarile stilului de viata si medicamentele nu sunt eficiente, interventiile chirurgicale pot fi recomandate. Acest lucru este valabil mai ales in cazul pacientilor cu simptome severe, cum ar fi sangerare cronica sau dificultati de respiratie. Operatia de hernie hiatala implica repunerea si fixarea stomacului in abdomenului, ingustarea orificiului diafragmatic largit ,refacerea sfincterului esofagian inferior si reconstituirea ligamentului gastro-frenic. Calea de abord poate fi printr-o incizie a peretelui toracic (toracotomie) sau abdomenului (laparotomie).
• Chirurgia laparoscopica. Se efectueaza o mica incizie la nivelul buricului. Abdomenul este insuflat cu aer astfel incat chirurgul sa poate vedea organele abdominale. Prin incizie este introdus in abdomen un instrument subtire, iluminat, numit laparoscop. Instrumentele cu care se va efectua corectarea herniei sunt inserate prin alte mici incizii efectuate la nivelul abdomenului.In timpul interventiei chirurgicale imaginile pot fi vizualizate pe un monitor. Acest tip de operatie determina mai putina durere si cicatrizare si implica spitalizare de scurta durata.
• Chirurgia endoscopica. Cel mai noi domeniu de interventie chirurgicala pentru hernia hiatala utilizeaza endoscopia. Operatia consta in injectare si implantare de polimeri in musculara de la nivelul sfincterului inferior esofagian, fixarea protezei de polimeri in submucoasa eso-cardiala, injectarea de microsfere de plexiglas, sutura endoscopica (cardioplicaturare) realizata cu un dispozitiv special. Acest tip de operatie este consumatoare de timp si nu este clar daca acesta va deveni utilizata pe scara larga.