Gastropareza diabetica

Gastropareza este o problema digestiva asociata cu diabetul zaharat. Cel mai frecvent apare la persoanele cu diabet de tip I, dar poate sa afecteze si bolnavii de diabet tip II. Majoritatea au diabet de cel putin 10 ani care a determinat deja instalarea si a altor complicatii. In gastropareza stomacul nu isi poate indeplini functia de golire eficienta a alimentelor ingurgitate.

Normal stomacul se contracta pentru a mobiliza alimentele spre duoden. Aceste miscari peristaltice gastrice sunt coordonate de catre nervul vag. Gastropareza apare atunci cind nervul vag este lezat iar muschii gastrici controlati de catre acesta nu-si indeplinesc functia motorie. Alimentele ingurgitate vor fi mobilizate lent sau chiar vor stagna.

Cauza cea mai comuna a gastroparezei este diabetul zaharat. Hiperglicemia determina modificari chimice in structura si biochimia nervilor din intreg corpul, alterind transportul de oxigen si nutrienti la nivelul acestora. Cu timpul hiperglicemia distruge fibrele nervoase.

Tabloul clinic asociat acestei conditii patologice cuprinde: pirozis, durere epigastrica, greata si varsaturi, senzatie precoce de satietate, reflux gastroesofagian. Consumul de alimente solide, bogate in fibre alimentare, cum ar fi fructele si legumele, alimentele grase si carbohidratii contribuie la agravarea acestor semne si simptome ale gastroparezei.

Daca alimentele ingerate stagneaza un timp indelungat in stomac favorizeaza suprapopularea bacteriana prin fermentare si se pot compacta formind mase solide numite-bezoars, care determina greata, varsaturi si obstructia stomacului. De asemenea poate inrautati hiperglicemia. Alimentele care stagneaza si intra in intestin tardiv determina cresteri bruste ale glicemiei.

Tratamentul gastroparezei depinde de severitatea simptomelor. In majoritatea cazurilor acesta nu vindeca afectiunea, care este o boala cronica. Se folosesc prokinetice pentru a imbunatati peristaltismul gastric, antiemetice pentru a controla greata si varsaturile si antibiotice pentru a controla suprapopularea bacteriana. Modificarea dietei poate controla gastropareza. Terapia insulinica va trebui ajustata de asemeni.

Neuropatia diabetica este cea mai intilnita complicatie a diabetului zaharat. Neuropatiile asociate cu diabetul afecteaza aproximativ 50% dintre pacientii cu tipurile diabetice I si II. Neuropatiile determina si o rata crescuta a morbiditatii deoarece simptomele deterioreaza calitatea vietii bolnavului.

Patogenie

Cauza neuropatiei diabetice continua sa fie studiata inca in cercurile stiintifice medicale. Se considera etiologia neuropatiei a fi multifactoriala. Studiile au aratat faptul ca controlul glicemiei poate stopa progresia neuropatiei diabetice.
 

Factorii recunoscuti ca fiind implicati in patogeneza neuropatiei diabetice sunt metabolismul, insuficienta vasculara, pierderea tropismului pentru factorul de crestere si distrugerea autoimuna a fibrelor nervoase subtiri nemielinizate (fibrele de tipul C) cu o distributie viscerala si cutanata. Cele doua teorii care explica simptomele si complicatiile neuropatiei diabetice sunt considerate a fi degenerarea fibrelor nervoase si a vaselor de singe care deservesc pe acestea. Circulatia sanguina adecvata favorizeaza regenerarea nervoasa.

Metabolismul
 

Insuficienta metabolica poate afecta prin mai multe cai, contribuind la neuropatia diabetica. Hiperglicemia cauzeaza citeva modificari biologice, incluzind cresterea productiei de produsi finali ai glicozilarii, afectarea caii poliol si implicarea enzimei aldoz reductaza, cu rezistenta redusa la stressul oxidativ. Aceste modificari sunt relationate fiecare in parte cu instalarea neuropatiei.

Hiperglicemia

Glucoza este convertita in sorbitol in celule de catre aldoz reductaza. In hiperglicemie sorbitolul se acumuleaza si determina balonarea celulei si cresterea activitatii protein kinazei C, care este implicata in lezarea vaselor de singe. Acumularea de sorbitol determina de asemenea scaderea nivelului intracelular de mioinozitol (un component membranar important) si a taurinei, astfel ca metabolismul celular se va reduce. Glicozilarea nespecifica a axonului si a proteinelor microvascularizatiei determina reducerea fluxului sanguin neuronal si ischemia nervului. Ischemia cauzeaza formarea de specii de oxigen reactive cu lezarea nervoasa.

Alti factori implicati sunt neurotrofina-3 si factorii de crestere insulin-like. Lezarea autoimuna a fost demonstrata printrun studiu in care anticorpii serici impotriva sulfatidului si fosfolipidului aveau un nivel crescut la pacientii cu diabet zaharat de tipul II.

Fiziologia golirii gastrice

Stomacul proximal are functie de rezervor pentru alimente, iar cel distal de digestie. Natura fizica, dimensiunile si grasimile si caloriile continute de catre alimente determina rata de golire a stomacului. Lichidele non-nutritive se elibereaza rapid, rata este si mai rapida daca sunt in cantitati mari. Daca lichidele contin un nivel crescut de calorii, golirea este relativ constanta cu un maxim de 200 de kcal pe ora. Solidele sunt initial retinute in stomac in timp ce contractiile antrale propulseaza particule spre pilorul inchis. Particulele alimentare sunt eliberate in duoden dupa ce au fost divizate la dimensiunea de 2 mm in diametru. De aceea golirea solidelor dureaza 3-4 ore.
 

Atunci cind mincarea ajunge in diferite zone ale intestinului sunt eliberati hormoni reglatori ai glucozei. Glucagonul si incretinele (peptide glucacon-like) intirzie golirea gastrica permitind eliberearea alimentelor intro rata care sa faciliteze digestia si sa controleze glicemia postprandiala.

Fiziopatologia golirii gastrice la diabetici
 

La persoanele cu gastropareza diabetica aceste mecanisme sunt alterate, datorita afectarii nervului vag, reducerii numarului de neuroni inhibitori intrinseci care sunt critici pentru coordonarea motorie, precum si numeroase celule peacemaker (celulele Cajal) .
 

Nivelele ridicate cronic ale glicemiei cresc riscul de neuropatie diabetica. Nivelul crescut de hemoglobina glicata este asociat cu rata crescuta a simptomelor gastrointestinale. Hiperglicemia acuta contribuie si la disfunctia motorie la pacientii cu diabet. Disfunctia neurohormonala si hiperglicemia reduc freventa contractiilor antrale, in contrast golirea lichidelor este normala.

Factori de risc

• mesele abundente cantitativ, nefractionate
• alimentele grase, bogate in fibre alimentare: fructele si legumele
• medicamentele antidiabetice: analogii de amilina (pramlintide)
• alimentele solide, deshidratate
• peptidele glucagon-like (exenatide)
• virsta inaintata, asocierea hipertensiunii arteriale
• asocierea dislipidemiei, fumatului si consumului de alcool
• persoanele apartinind fenotipului HLA-DR3/4
• afectiunile psihiatrice asociate: anxietatea, depresia, neuroticismul.

Semne si simptome

Gastropareza diabetica este mai frecventa la persoanele care prezinta diabet zaharat de peste 10 ani de evolutie. Semnele si simptomele caracteristice cuprind:

• pirozis, durere epigastrica, grata
• varsaturi cu alimente nedigerate
• senzatie precoce de satietate-chiar si dupa citeva ore de la masa
• scadere in greutate prin absorbtia deficitara
• balonare abdominala, anorexie
• reflux gastroesofagian
• crampe gastrice, crize hiperglicemice severe
• incontinenta fecala, diaree, constipatie, disfagie.

Complicatii

Daca aliemntele ingerate stagneaza un timp indelungat in stomac determina prin fermentatie suprapopularea bacteriana. Alimentele se pot compacta in mase solide denumite-bezoars, care determina greata, varsaturi si obstructia gastrica. Bezoars pot fi periculosi daca blocheaza trecerea alimentelor in duoden.

Gastropareza determina agravarea diabetului prin afectarea controlului glicemic. Atunci cind alimentele stagnate in stomac vor intra in duoden iar glucoza va fi absorbita, nivelul glicemiei va creste brusc determinind crize glicemice.

Neuropatia diabetica se asociaza si cu afectari ale altor organe si sisteme, prin acelasi mecanism patologic. Cea mai intilnita neuropatie este neuropatia generalizata sensomotorie periferica. Aceasta afecteaza sensibilitatea senzitiva si motorie in zonele distale ale membrelor superioare si inferioare. Distributia simptomelor este predominant distala si este denumita „in manusa sau in ciorap”.

Simptomele includ:
 

• Durere diestezica in miini si picioare:
  • senzatie de arsura, furnicaturi
  • alodinie-senzatie dureroasa la contact cu ceva care in mod normal nu doare
  • hiperalgezia-respuns exagerat la stimuli durerosi.
     
• Durerea parestetica:
  • senzatie de intepaturi in piele
  • senzatie de electrocutare
  • tremuraturi si crampe, durere asemanatoare cu taietura unei lame
  • senzatie asemanatoare cu apa inghetata
  • durere in crize sau constanta.
     
• Durere musculara, mai putin frecventa:
  • crampe subtile, crampe musculare nocturne
  • senzatie de inec, senzatie de stringere cu o banda
  • crampe profunde, spasme, durere asemanatoare cu cea de dinti.

Pacientii cu neuropatie generalizata autonoma pot relata ataxie, sincope. Neuropatia autonoma prezinta si simptome ale afectarii nervoase localizate.
 

• Neuropatia cardiovasculara autonoma:
  • tahicardie sinusala persistenta
  • hipotensiune ortostatica
  • aritmie sinusala, manevra Valsalva pozitiva
  • scaderea variabilitatii raspunsului cardiac la inspirul profund
  • sincopa imediata la schimbarea pozitiei din supinatie in ortostatism.
     
• Neuropatia vezicii urinare:
  • lipsa senzatiei de mictiune
  • senzatie de golire incompleta a vezicii urinare
  • tenesme vezicale.
     
• Neuropatia sudomotorie:
  • intoleranta la caldura, salivatie
  • transpiratie abundenta a capului, gitului si trunchiului cu anhidroza membrelor inferioare si trunchiului inferior.
    
• Mononeuropatia implica:
  • afectarea nervilor cranieni III (oculomotor), VI (abducens) si IV (trohlear)
  • diplopie si durere oculara
  • paralizia nervului oculomotor cu midriaza
  • paralizia nervului VII (facial)
  • paralizia Bell.
     
• Complicatiile asociate neuropatiilor periferice si autonome altele decit cea gastrica cuprind:
  • decesul prin neuropatia cardiaca autonoma
  • ulcere si amputari ale membrelor inferioare prin polineuropatia periferica
  • sincope cu pierderea cunostintei si traume secundare
  • varsaturile, greata si deshidreatarea secundara pot conduce la coma hiperosmolara noncetozica sau cetoacidoza diabetica si deces.

Diagnostic

• Studii de laborator:
  • evaluarea glicemiei pe nemincate si a hemoglobinei A1c-sunt cele mai importante teste pentru investigarea si controlul glicemiei
  • testul de toleranta la glucoza la 3 ore-poate fi mai sensibil in cazurile incerte
  • hemoleucograma completa
  • teste hematologice pentru detectarea anemiei
  • analiza multipla secventiala-7 pentru a cerecta functia renala si echilibrul electrolitic
  • teste folosite pentru a elimina alte boli din diagnostic: anticorpii antinucleari (ANA), factorul reumatoid (RF), proteina reactiva C (CRP), electroforeza proteinelor serice, vitamina B si folatul seric, tirotropina, teste genetice.
     
• Studii imagistice.
  • Endoscopia digestiva superioara presupune vizualizarea directa a tractului digestiv superior printrun tub flexibil la care este atasata o camera video si o sursa de lumina, care este introdus prin cavitatea bucala. Pacientul este mai intii sedat usor.
  • Echografia digestiva este utila pentru a elimina din diagnosticul diferential afectiunile veziculei biliare si pancreatitele.
  • Radiografia baritata consta in ingurgitarea unui lichid-bariu, radioactiv care inveleste suprafata stomacului si este vizibil la filmele radiologice sensibile. Initial pacientul va tine un post de 12 ore. Normal stomacul va trebui sa fie gol, fara resturi alimentare dupa cele 12 ore de post alimentar. In gastropareza stomacul prezinta resturi alimentare nedigerate.
  • Scintigrafia de golire gastrica implica consumul unei mese reduse cantitativ care contine substanta radioactiva-radioizotopi, cu proprietatea de a o face vizibila la scanare. Doza de iradiere din radioizotopi nu este periculoasa. Scanarile scintigrafice masoara rata de golire gastrica la 1, 2, 3 si 4 ore. Atunci cind peste 10% din alimente se afla inca in stomac diagnosticul de gastropareza este confirmat.
  • Testul respiratiei presupune ingestia de aliemnte care contin o cantitate mica de izotop. Se vor lua mostre din expir pentru a masura prezenta izotopului in dioxidul de carbon expirat.
  • SmartPill reprezinta o capsula care ingerata va traversa tractul digestiv si va colecta informatii care vor fi trimise la un ecran video. Aceasta este eliminata din corp prin scaun dupa citeva zile.
  • Manometria gastrica este un test care utilizeaza electrozi plasati pe piele pentru a masura activitatea electrica a stomacului.
  • Diagnostic diferential: neoplasmele gastrointestinale, boala peptica ulceroasa, vagotomia postchirurgicala, dezechilibrul electrolitic.

Tratament

Gastropareza reprezinta o boala cronica care nu poate fi vindecata, doar ameliorata simptomatic. Persoanele afectate necesita un control eficient al glicemiei pentru a minimaliza agravarea bolii.
 

• Terapia medicala

Prokinetice si antiemetice.
 

Metoclopramid este un medicament care stimuleaza contractiile musculare ale stomacului pentru a ajuta la golirea acestuia. Se i-a cu 30 de minute inainte de mese si la culcare. Efectele secundare cuprind oboseala, diareea, somnolenta, depresie, anxietate si modificari ale persoanlitatii.

Eritromicina este un antibiotic care are efecte prokinetice. Efectele secundare cuprind: greata, varsaturile, crampele abdominale, diaree si dezvoltarea rezistentei bacteriene.

Dimenhidrinate este un antihistaminic care previne greata si varsaturile. Efectele secundare sunt slabe la utilizarea zilnica.

Prochlorperazine ajuta la ameliorarea varsaturilor. Efectele secundare includ cefaleea, oboseala si constipatia.

Domperidome este un prokinetic utilizat cu succes in terapia gastroparezei.

Cisaprid este folosit pentru tratarea constipatiei severe si golirea tardiva gastrica. Efecte adverse importante sunt aritmiile.

Ondansetron blocheaza receptorii cerebrali care declanseaza greata. Efectele secundare includ cefaleea, oboseala si constipatia.

Analgezice
 

Ameliorarea durerii este ocazional necesara. Agentii folositi includ antidepresivele (doze scazute de triciclice sau duloxetine) si pregabalin. Antiinflamatoarele nesteroidiene sunt evitate datorita riscului de afectare renala la diabetici. Tramadol si opiaceele trebuie de asemeni evitate datorita efectelor inhibitorii asupra motilitatii si datorita riscului de adictie.

Controlul factorilor care agraveaza gastropareza diabetica
 

Acestia includ optimizarea nivelului de glucoza sanguina si a nivelului electrolitic seric, suport nutritional adecvat si terapia simptomatica. Managementul depinde de severitatea conditiei patologice, de posibilitatea de a mentine o nutritie adecvata si de raspunsul la terapie. Gastropareza moderata este caracterizata de simptome care sunt usor de controlat prin mentinerea unei greutati corporale normale si prin modificari ditetice monore.

Gastropareza compensata este asociata cu simptome moderat-severe, controlate partial de catre medicamente, nutritia este mentinuta prin modificari ale dietei si stilului de viata, iar internarea in spital este rar necesara. In gastropareza cu insuficienta gastrica simptomele sunt refractare in ciuda terapiei medicale, nutritia nu poate fi mentinuta pe cale orala si sunt necesare internarile in spital.

Factorii agravanti ai gastroparezei diabetice

Medicatia precum agentii antihipertensivi (blocantii canalelor de Ca sau clonidina), agentii anticolinergici (antidepresivele) si exenatide sau pramlintide (folositi pentru controlul hiperglicemiei postprandiale) trebuie intrerupri atunci cind este posibil.

Suportul nutritional

Alegerea suportului nutritional si calea sa de administrare depinde de severitatea bolii. Indicatia de nutritie enterala include:

• scaderea in greutate neintentionata de peste 10% din greutatea normala corporala intro perioada de 3-6 luni
• imposibilitatea de a ajunge la greutatea corporala recomandata pe calea orala de alimentatie
• internarea repetata pentru simptome refractare
• interferenta intre aportul de nutrienti si de medicamente
• nevoia de intubatie nasogastrica pentru a ameliora simptomele
• greata si varsaturi cu afectarea calitatii vietii.

Endoscopia sau plasarea chirurgicala de tuburi de gastrostomie (pentru decompresie, nu nutritie) sau nutritia jejunala este rezervata pentru pacientii cu gastropareza severa.

Modificarile dietare

• fractionarea meselor pe parcursul zilei (pina la 6 mese)
• introducerea meselor lichide
• evitarea alimentelor grase si bogate in fibre alimentare: fructe si legume.
  
   
• Terapia non-farmacologica

Injectarea endoscopica de toxina botulinica
 

Injectarea de toxina botulinica in sfincterul piloric cu scopul de al mentine deschis este o terapie inca experimentala.

Electrostimularea gastrica
 

Electrostimularea gastrica implica utilizarea de electrozi, plasati laparoscopic in peretele muscular al antrului stomacal, conectati la un neurostimulator aflat intrun buzunar din peretele abdominal. Dispozitivul-Enterra Medtronic, a avut rezultate pozitive in trialurile efectuate.
 

• Terapia chirurgicala.

Este rar indicata pentru tratarea gastroparezei, exceptie facind implicarea altor afectiuni de baza sau necesitatea plasarii tuburilor gastrice de decompresie.