Orbirea - cecitatea

Pierderea treptata a vederii datorita unor leziuni ale mediilor transparente oculare, ale retinei, ale nervului optic sau ale centrilor corticali poarta denumirea de cecitate sau orbire.

Dupa gravitate orbirea se clasifica astfel:

• orbire absoluta –fara perceptie luminoasa;
• asa-zisa orbire sociala atunci cand pacientul nu poate efectua o activitate practica avand o acuitate vizuala sub 1/20 ;
• stramtorari concentrice ale campului vizual de 5-10º.

Dupa momentul aparitiei orbirea poate fi congenitala sau dobandita in urma unor boli/accidente sau cvasifiziologic ca urmare a imbatranirii. Reprezentarile celor doua categorii difera fundamental.Cecitatea dobandita poate fi la randul ei temporara (datorata unor tulburari ischemice tranzitorii, hipertensiune, edem cerebral, cecitatea pitiatica) sau definitiva (invazie tumorala/ enuclere, distructia centrilor corticali, s. a. ).In functie de sediul leziunilor cerebrale se disting urmatoarele entitati:

• Cecitatea corticala - afectiune rara care se produce prin leziuni bilaterale ale cailor optice retrogeniculate si ariei optice primare. Aceste leziuni pot avea cauze diverse printre care tulburari vasculare, embolii, encefalite, traumatisme, in rare cazuri tumori. Se manifesta prin pierdere brusca si totala a vederii, absenta reflexelor de fixatie, de fuziune, de clipire si optochinetic, aspect normal al fundului de ochi.

 Paraclinic apar modificari ale electroencefalogramei la deschiderea ochilor si potentialelor evocate occipitale.

• Cecitatea psihica este mai degraba o agnozie pacientul vede obiectele dar nu le recunoaste, "se uita ca mata-n calendar". Localizarea leziunilor este imprecis delimitata dar se pare ca ar afecta ariile pre si parastriate.
• Cecitatea pitiatica apare in urma unor traume psihice la unele persoane mai sensibile. Adesea dispare spontan dupa cateva zile. Examenul oftalmoscopic prezinta un aspect normal de aceea trebuie facut diagnostic diferential cu cecitatea simulata.

Etiologie

Cauzele orbirii sunt foarte multe si foarte diverse.
Glaucomul, cataracta si miopia forte sunt o cauza majora a orbirii datorita diagnosticului tardiv.
Traumatismele si arsurile prin ele insele sau datorita suprainfectiilor si oftalmiei simpatice duc adeseori la pierderea vederii. Dezlipirea de retina indiferent de natura ei (miopica, traumatica sau chiar arareori iatrogena) duce la pierderea definitiva a vederii. Sifilisul afecteaza sistemul nervos central ducand la atrofia nervului optic.
Bolile infectioase (conjunctivita difterica, lepra, rujeola, varioala, tuberculoza, oftalmia neonatorum gonococica, iridociclitele, trahomul-constituie o reala problema in tarile subdezvoltate) prin afectarea corneei sau prin organizarea conjunctiva a exudatelor inflamatorii pot provoca orbirea in conditiile unui tratament necorespunzator.

Printre cauzele mai rare se numara anomalii congenitale (anoftalmia, aniridia, criptoftalmia, microftalmia) , boli cu caracter ereditar (Sindrom Marfan, retinopatia pigmentara, albinismul, atrofia optica Leber, idiotia amaurotica Tay-Sachs), tumorile maligne (retinoblastom, melanom, etc) prin pierderea globului ocular. Intoxicatiile cu diferite medicamente, metale grele, alcool metilic se numara printre cauzele care pot fi cel mai usor evitate.

Manifestarile clinice

Manifestarile clinice sunt variate si pot asocia pe la langa scaderea marcanta a acuitatii vizuale si/sau a campului vizual semne si simptome proprii bolilor primare (durere oculara, cefalee, halucinatii, lacrimare, etc. ).

Pentru stabilirea diagnosticului:

• Anamneza releva simptomatologia bolii de baza si evolutia acesteia in timp
• Se efectueaza urmatoarele examene paraclinice: examen biomicroscopic, examen oftalmoscopic, examenul fundului de ochi, refractometrie, determinarea acuitatii vizuale si a campului vizual, reflexele oculare cu scopul verificarii starii de integritate anatomica si functionala a globului ocular.

Explorari neurofiziologice sunt necesare daca se suspecteaza afectare corticala, investigatii imagistice daca se suspecteaza o tumoare. O categorie aparte si o problema de diagnostic o reprezinta simulantii- acele persoane care doresc sa obtina diferite foloase pretinzand ca sunt orbi. Aceasta suspiciune apare atunci cand exista o neconcordanta intre declaratiile pacientului si datele obtinute in urma examenului obiectiv. Aceste persoane pot simula pierderea vederii unilateral (amauroza unilaterala) sau bilateral (amauroza bilaterala). In comportamentul persoanelor care simuleaza cecitatea bilaterala apar o serii de indicii care ii tradeaza, "sunt mai orbi decat orbii". Simulantul merge ezitant, cu tendinta de a intinde mainile inaintea lui, se loveste de obiectele din calea lui cu dorinta de a dovedi ca nu vede, daca ii spunem sa se apropie el merge in alta directie decat cea din care vine vocea si tot asa. Examenul obiectiv bine facut dovedeste faptul ca aparatul vizual este normal. Urmatoarele probe sunt utile in acest sens: - se cerceteaza reflexul fotomotor - se provoaca reflexul de clipire prin apropierea brusca si rapida de ochi a unui obiect taios sau ascutit - se pune pe un ochi un pansament ocluziv iar comportamentul, , bolnavului” se schimba radical In cazul simularii amaurozei unilaterale se face un examen obiectiv complet si se utilizeaza niste probe de control: proba cu lentile convexe, proba cu prisme, proba cu lectura controlata, proba cu lentile colorate.

Tratament

Tratamentul difera in functie de cauzele orbirii.
Cecitatea corticala nu are tratament curativ.

Cataracta si lipsa congenitala a cristalinului se opereza efectuandu-se implant de cristalin artificial. In cecitatea pitiatica este indicata psihoterapia. Strategia terapeutica cuprinde insa in principal doua componente: profilaxia si recuperarea/reeducarea orbilor iar prima este de dorit dat fiind faptul ca e mult mai ieftina si mai comfortabila pentru pacient.

Profilaxia se face prin preventia accidentelor de munca si auto, evitarea conflictelor armate, vaccinare, printr-un tratament adecvat medical si/sau chirurgical al boliilor infectioase, degenerative sau tumorale care pot duce la orbire.

Reeducarea persoanelor cu cecitate dobandita este un proces complex prin care acestea invata cu ajutorul celorlalte simturi sa se autoingrijeasca si sa-si gaseasca un alt loc de munca. Aceasta reeducare cuprinde mai multe faze:

• Reeducarea psihoterapeutica
• Reeducarea pedagogica presupune invatarea scrisului si cititului Braille, Hebold, Wagner, dactilografie la masina de scris pe sistemul Dichte pentru asi putea continua studiile.
• Reeducarea profesionala care presupune invatarea unor meserii ca masaj, impletituri de nuiele, de papura, tesaturi, tricotat, activitati artistice cantat la un instrument muzical si vizeaza reintegrarea in munca atat pentru beneficiile materiale cat mai ales pentru cele psihice.