Cancerul peritoneal primitiv

Peritoneul este o membrana seroasa formata din celule mezoteliale care primesc capilare vasculare si limfatice de la organele abdominale si peretii abdominali. Mezoteliul acopera de asemenea si organele toracice formind pleura si cordul formind pericardul. Este format din doua straturi: unul intern care acopera organele interne si altul extern care le separa de peretii corpului. Mezoteliul acopera si organele interne masculine si cele feminine.

Cancerul peritoneal poate fi originar din tesuturile peritoneale-primitiv sau poate fi datorat metastazelor peritoneale provenite de la diferite organe cu procese maligne-secundar.
 

Au fost descrise citeva cancere peritoneale care origineaza din peritoneu. Cancerul de ovar la femei este considerat a proveni din celule canceroase peritoneale. Alte cancere peritoneale primitive cuprind: mezoteliomul malign, mezoteliomul papilar benign, tumorile desmoplastice cu celule mici rotunde, angiosarcomul peritoneal, leiomiomatoza peritoneala diseminata si hemangiomatoza peritoneala.

Toate cancerele peritoneale primitive sunt rare. Totusi incidenta pare a fi in crestere. Expunerea la asbest este unul dintre principalii factori de risc.

Mezoteliomul este cel mai frecvent tip de cancer peritoneal primitiv. Este o forma de cancer agresiva in care celulele mezoteliului-peritoneului devin anormale si se divid incontrolabil. Acestea pot invada si distruge tesuturile si organele din vecinatate. Mezoteliomul reprezinta 3% din cancerele descoperite in lume. Toate formele de cancer peritoneal, fara mezoteliomul benign sunt invariabil fatale. Prognosticul este in general nefavorabil, media de supravietuire fiind de 1 an. Totusi prognosticul depinde de stadiul in care este descoperit cancerul si terapia aplicata.

Cancerul peritoneal este cauzat de expunerea la aspest. Asbestul este o substanta fibroasa utilizata in secolulal XX-lea in numeroase industrii. Acesta era foarte popular datorita proprietatilor sale de durabilitate, rezistenta contra focului si izolante. Azbestul a incetat sa mai fie folosit dupa descoperirea proprietatilor cancerigene din anul 1970. Se considera ca aproximativ 80-90% dintre mezotelioame sunt determinate de expunerea la azbest.

Mezoteliomul este dificil de diagnosticat datorita faptului ca ramine latent in organism pentru peste 5 decade si nu este diagnosticat decit in stadii avansate. Simptomele cele mai intilnite cuprind scaderea in greutate, durerea abdominala, balonarea si obstructia intestinala. Daca cancerul este raspindit in alte parti ale corpului alte simptome cuprind dificultatea de a inghiti-disfagia, tumefierea fetei sau gitului, tulburari ale coagularii, anemie si febra.

Tratamentul mezoteliomului poate fi impartit in doua categorii principale: curativ si paliativ. Terapia curativa este cea care incearca sa vindece boala. Terapia paleativa poate doar sa amelioreza simptomele pacientului.

Tratamentul pentru mezoteliom include chirurgia, chimioterapia si iradierea. Alte terapii inca in studiu sunt terapia genica si imunoterapia.

Patogenie

Cancerele peritoneale primitive includ: mezoteliomul malign, mezeteliomul chistic, carcinomul peritoneal primar, tumora desmoplastica cu celule rotunde, mezoteliomul papilar benign, leiomiomatoza peritoneala, angiosarcomul peritoneal si hemongiomatoza peritoneala.

• Mezoteliomul malign.

Este un tip de neoplazie peritoneala rara dar foarte agresiva. Desi majoritatea mezotelioamelor implica pleura, 20-30% origineaza din peritoneu si sunt asociate cu expunerea la asbest si iradierea abdominala terapeutica.

Mezotelioamele sunt formate din benzi de tesut conjunctiv acoperite de celule. Aceste celule cresc in straturi multiple si determina formatiuni papilare sau tubulare. Histologic mezoteliomul malign este impartit in tipul epitelial, sarcomatoid si mixt. Manifestarile clinice implica durerea abdominala, mase abdominale sau pelvice si trombocitoza cu ascita. Rar tumora se poate raspindi in spatiul pleural.
 

Cele 3 tipuri histologice principale sunt epitelioid, sarcomatoid si bifazic. Pacientii cu mezeteliom epitelioid-55-65% prezinta o rata a supravietuirii mai mare. Patologic tipul epitelioid este asemanator cu adenocarcinomul.

Sunt necesare tipari imunohistochimice si enzimatice pentru a diferentia cele doua tipuri. Mezoteliomul sarcomatoid-10-15%dex

• Mezoteliomul chistic.

Este o tumora rara cu predilectie pentru pelvis. Tipic aceste leziuni constau din multiple insule de mezoteliom chistic separat de tesut fibros. Este frecventa la femeile tinere si se manifesta prin dureri abdominale, sensibilitate sau distensie.

• Carcinomul peritoneal primar.

Origineaza din celulele peritoneale. Mezoteliul peritoneului si epiteliul germinativ al ovarului provin din aceiasi origine embriologica de aceea peritoneul prezinta proprietatile dezvoltarii unui carcinom primitiv. Tumora afecteaza in mod special femeile in postmenopauza cu implicare multicentrica peritoneala si omentala. Se aseamana cu tumora papilara seroasa ovariana. Se diferentiaza de aceasta prin faptul ca implica peritoneul extraovarian predominant si suprafata ovariana minim sau deloc.

• Tumora desmoplastica cu celule rotunde.

Aceasta tumora este foarte agresiva. Implica cavitatea peritoneala in cele mai multe cazuri. Fata de alte cancere peritoneale primitive tumora desmoplastica afecteaza frecvent persoanele tinere. Neoplasmul se extinde rapid si invadeaza suprafata peritoneala cu metastaze hematogene in plamin, ficat si ganglionii limfatici.
 

Histologic este o tumora celularizata puternic formata din celule rotunde mici aranjate in insule sau singure.

• Alte neoplasme.

In plus fata de tumorile mai sus descrise se mai pot dezvolta o serie de neoplasme din tesutul mezenchimal si limfatic al cavitatilor abdominale si pelvice. Acestea includ forme diferite de sarcoame, histiocitoame, tumori stromale gastrointestinale si neoplasme limfoproliferative.

Cauze si factori de risc

Cauza principala a mezoteliomelor este expunerea la azbest. In secolul al XX-lea azbestul era numit „fibra minune” si se regasea in mii de case si produse industriale. Aceasta expunere la azbest a afectat generatii de lucratori si a creeat numeroase litigii intre companiile americane. Abia recent s-a descoperit implicarea azbestului in patologia medicala.

Azbestul reprezinta o familie de 6 fibre minerale numite: actinolit, amosit, antofilit, crisotile, crocidolite si tremolite. Dupa primul val de lucratori afectati de catre azbest a fost nevoie de aprobarea unei liste de fibre de azbest acceptate in industrie.
 

Expunerea la azbest este mult mai comuna decit se crede. Totusi anumite industrii si lucratori sunt mai expusi ocupational decit alte persoane. Datorita proprietatilor sale de rezistenta la caldura si impermeabilitate, azbestul a fost folosit mai ales in mecanica, constructii si industria de constructie a navelor maritime.

• Transformarea maligna a tesuturilor mezoteliale.
• Inhalarea-primul pas in expunerea la azbest. Prima forma de acces a fibrelor de azbest este cea respiratorie. Fibrele eliberate in aer sunt inhalate si duse in cele mai profunde structuri ale plaminilor. Aici vor determina neoplasme ale pleurei iar prin diafragm si stomac vor ajunge la peritoneu.
• Raspunsul inflamator imun. Migrarea fibrelor de azbvest prin alveole are loc doar pentru fibrele de dimensiuni mici. Astfel penetreaza diafragmul si ajung la peritoneu. Dupa migrare acestea lasa in urma celule distruse. Raspunsul la leziunile celulare este unul care implica sistemul imun.
• Afectarea genetica in timpul migrarii.  Toate celulele vii au capacitatea de a se reinoi. Aceasta proprietate este pre-programata in cromozomii lor. Cind celula se divide capatul moleculei de ADN se scurteaza taind o sectiune a cromozomului numita telomer. Benzile de ADN devin din in ce mai scurte pina cind nu se mai pot replica. Toate celulele din organism imbatrinesc si mor, exceptie facind celulele din maduva osoasa si cele care produc spermatozoizi din testiculi. Acestea sunt numite imortale. In mitoza fibrele de azbest care au penetrat celula interfera fizic cu replicarea ADN-ului. Majoritatea celulelor modificate genetic care nu vor reusi sa se divida normal vor fi inlaturate de catre sistemul imun. Totusi cele ale caror modificari nu sunt fatale vor scapa si vor deveni canceroase. Noile proprietati dobindite de catre aceste celule presupun capacitatea de a se divide la infinit, de a nu muri niciodata si de a deveni mobile si astfel de a disemina in alte localizari ale organismului.
• Virusul simian-SV40. Acest virus este crezut ca ar fi implicat ca factor de declansator al dezvoltarii mezoteliomului. Multe studii au demonstrat prezenta acestuia in tesuturile mezoteliale umane. Se pare ca acesta actioneaza prin cresterea agresivitatii si diseminarii mezoteliomului.

Semne si simptome

Carcinomul peritoneal primitiv se manifesta initial prin distensie abdominala si durere abdominala difuza nespecifica secundara ascitei. Aceasta tumora se regaseste mai ales la femei. Prezentarile clinice atipice includ displazie glandulara severa la testul Papanicolau.

Tumora desmoplastica cu celule rotunde apare mai ales la pacientii tineri si se manifesta cu implicare extensiva a suprafetei peritoneale. Diseminarile rapide multifocale si metastazele hematogene in plamini, ficat si ganglionii limfatici sunt frecvente.

Leiomiomatoza peritoneala diseminata se regaseste mai ales la femei de virsta reproductiva care sunt insarcinate. Acesti pacienti sunt de obicei asimptomatici, prezinta un istoric al consumului de contraceptive de lunga durata sau prezinta leiomioame uterine la timpul diagnosticului. Toate aceste cazuri au fost descoperite intraoperator in timpul procedurilor chirurgicale obstretice si ginecologice.

Hemangioamele peritoneale sunt de obicei asociate cu hemangioamele tractului digestiv. Sunt rare si se pot manifesta prin ascita, anemie prin hemoragii digestive cronice, trombocitopenie si coagulopatie.

Mezoteliomul malign apare de obicei dupa 35-40 de ani de expunere la azbest, cu incidenta crescuta la 65 de ani pentru ambele sexe. Debutul simptomelor este insidios iar pacientii se pling de simptome cu 4-6 luni inainte de punerea diagnosticului.

Tabloul clinic in implicarea peritoneala cuprinde:

• durere abdominala
• anorexie, slabiciune, greata
• distensie abdominala
• ascita, scadere in greutate
• palparea unei mase tumorale abdominale.

Aceste tumori tind sa se manifeste prin implicarea difuza a cavitatii peritoneale, incluzind omentul, diafragmul si organele pelvine. Trombocitoza este frecventa si asociaza un prognostic nefavorabil. Alte anormalitati ale coagularii cuprind: flebita, embolia, anemia hemolitica si coagularea intravasculara diseminata. Au fost raportate acalazia esofageala, amiloidoza secundara si dermatomiozita. Majoritatea pacientilor decedeaza fara metastaze sau implicarea respiratorie.

Afectarea pulmonara include urmatoarele semne si simptome:

• instalarea recenta a dispneei severe
• durere toracica, tuse, slabiciune
• scadere ponderala
• cresterea productiei de sputa.

Stadializarea mezoteliomului peritoneal inca nu este definitivata. Daca aceasta este stadializat se foloseste sistemul TNM. Acesta se refera la statusul tumorii-T, al nodulilor limfatici-N si al metastazelor-M.
 

Prima categorie de incadrare a tumorii arata localizarea leziunii care permite rezectia completa. In a doua categorie tumora este inca in cavitatea abdominala dar se regaseste si pe suprafata organelor interne-se va rzeca atit ci se poate din aceasta. Categoria a treia cuprinde tumora inca in cavitatea abdominala cu invazia organelor cum ar fi colonul sau ficatul. Categoria a patra cuprinde extensia tumorala in afara cavitatii peritoneale.

Diagnostic

• Studiile de laborator nu sunt specifice. Acestea pot detecta anemia hemolitica, tulburarile coagularii.
• Studiile imagistice.
  • Echografia poate detecta prezenta ascitei, fixarea unor anse intestinale, edematierea mezenterului, leziuni peritoneale.
  • Computer tomografia este insensibila. Sensibilitatea CT pentru evidentierea nodulilor peritoneali mai mici de 1 cm este de 15-30%. Prin aceasta metoda se pot descoperi ascita, implicarea omentului si tumefierea difuza u noduli a peritonelului parietal, cu implicarea sau nu a suprafetei ovariene.
  • Scanarile cu radionuclid pot diagnostica hemangioamele peritoneale. Izotopii se concentreaza in zona in care plachetele sunt sechestrate. Evaluarea angiografica este mai precisa, desi invaziva.
  • Examenul radiografic toracic este important deoarece expunerea la azbest determina si leziuni pulmonare.
• Proceduri efectuate.
  • Citologia de lavaj peritoneal poate fi efectuata printro tehnica percutana inchisa sau in timpul laparoscopiei sau laparotomiei. Sensibilitatea estului rezulta din abilitatea de a spala complet toate regiunile peritoneale si capacitatea de a detecta celulele tumorale care au fost implantate de catre tumora de baza. Vizualizarea directa a suprafetei peritoneale alaturi de palparea continutului peritoneal este cea mai sensibila modalitate de a detecta cancerul peritoneal. Poate fi completata prin laparoscopie care permite lavajul peritoneal direct si palparea suprafetei peritoneale. Explorarea deschisa si palparea sunt foarte sensibile pentru detectarea nodulilor peritoneali de 1-2 mm.
  • Examenul histologic.Carcinomul peritoneal primitiv este greu diferentiabil histologic de carcinomul epitelial ovarian. Totusi cancerul ovarian poate fi exclus pe anumite criterii. Mai intii ambele ovare trebuie sa prezinte dimensiuni normale. In al doilea rind implicarea extraovariana trebuie sa fie mai mare decit implicarea suprafetei ovariene. In al treilea rind componenta ovariana trebuie sa fie mai mica de 5 pe 5 mm fata de ovar sau sa conflueze cu suprafata ovariana. Caracteristicile citologice trebuie sa fie de tip seros.
  • Diagnosticul diferential se face cu urmatoarele afectiuni: chisturile ovariene, peritonita meconiala, peritonita granulomatoasa, nodulii necrotici pseudoxantomatosi, granuloamele postcauterizare, melanoza peritoneala, peritonita sclerozanta, hiperplazia mezoteliala, chisturile de incluziune peritoneale.

Tratament

Terapia cancerului peritoneal cuprinde citoreductie chirurgicala urmata de chemoterapie hipertermica intraperitoneala.
 

• Terapia chirurgicala.

Consta in histerectomia abdominala si salpingoovarectomia bilaterala la nevoie, cu exereza tumorala si chimioterapie. Tratamentul mezoteliomului malign peritoneal consta in terapia paleativa chirurgicala ca prim pas.

Rezectia chirurgicala completa este rara si nu s-a dovedit a conferi o supravietuire mai lunga in absenta terapiei aditionale. Se foloseste laparoscopia pentru diagnosticul initial.

Mezoteliomul chistic benign tinde sa fie recurent chiar si cu rezectie chirurgicala agresiva.

Combinarea rezectiei tumorale agresive si a chimioterapiei sistemice cu ciclofosfamida, doxorubicina si vincristina alaturi de etoposid, ifosfamida si mesna pare sa conduca spre un prognostic ameliorat la pacientii cu tumori desmoplastice.

• Chimioterapia.

Pentru pacientii cu cancer nerezecabil sau boala canceroasa recurenta, chimioterapia paleativa sistemica este a doua optiune. Agentii antineoplastici utilizati frecvent sunt: cisplatina si pemetrexed. Alti agenti antineoplastici care au dat rezultate promitatoare cuprind: cisplatina plus paclitaxel, mitomicina, doxorubicina, irinotecan. Instilarea intraperitoneala cu aur coloidal radioactiv a imbunatatit simptomatologia mezoteliomului peritoneal.

Terapia multimod este astazi cea acceptata in terapuetica cancerului peritoneal. Aceasta include utilizarea combinata a metodelor precum citoreductia, chimioterapia intraperitoneala si hipertermia. Chimioterapia intraperitoneala foloseste doze mari de agenti antineoplazici si scade efectele sistemice secundare ale acestora. Supravietuirea medie in optiunile terapeutice clasice este de 4-12 luni. In aplicarea terapiei multimod supravietuirea creste pina la 60 de luni.
 

• Terapia termica intraperitoneala.
   

Reprezinta un tratament care foloseste caldura directa pentru a distruge celulele tumorale fara a rezeca tesutul. Se mai numeste terapia de ablatie prin radiofrecventa deoarece utilizeaza microunde pentru a genera caldura. Acest procedeu este folosit mai ales la pacientii care nu au indicatie pentru chirurgie sau alte terapii au esuat.

Procedura presupune trecerea unui curent alternativ produs de un generator electric printrun electrod ac. Radiologistul pozitioneaza acul in tumora si descarca electricitatea direct in aceasta-„ prajind-o”. Anterior inserarii acului-electrod, tumora este localizata prin ecgografie, computer tomograf sau rezonanta magnetica nucleara.
 

• Terapii noi.

Imunoterapia a prezentat unele succese, mai ales la pacientii cu boala in stadiul I. Aceasta presupune injectarea intraperitoneala de interferon-gamma.

Terapia fotodinamica este de asemenea un tratament adjuvant. Un medicament activat fotodinamic este instilat intraperitoneal si este excitat de unde luminoase pentru a produce radicali liberi de oxigen care determina necroza tumorala.