Hepatoblastomul este cel mai frecvent cancer hepatic la copii. Afecteaza de obicei copii sub 3 ani cu virsta medie de diagnostic de 1 an.
Este rar diagnosticat in adolescenta si extrem de rar la adulti. Copii mari si adultii tind sa aibe un prognostic negativ.
Pacientii cu hepatoblastom sunt asimptomatici la diagnostic. Boala este avansata la diagnosticare la 40% dintre pacienti, iar 20% au deja metastaze pulmonare. Copii in stadiu tardiv prezinta anorexie si osteopenie severa.
Alte semne si simptome sunt: icterul, durerea abdominala, scaderea in greutate, anemie si febra.
Istoricul familial de polipoza intestinala sau adenocarcinom creste riscul de a dezvolta hepatoblastom si incadreaza membrii familiei in sindromul de polipoza adenomatoasa familiala.
Diagnosticul neoplasmului inainte de instalarea simptomatologiei clinice este important. Copii cu istoric de hepatita cronica B si afectare hepatica severa necesita monitorizare la fiecare 6-12 luni impreuna cu masurarea nivelului seric de alfa-fetaoproteina-marker tumoral.
La acesti pacienti alfa-fetaoproteina trebuie masurata la fiecare 3 luni pina cind copilul ajunge la minim 4 ani virsta. Orice copil cu ciroza hepatica de etiologie diversa necesita monitorizare periodica a nivelului de alfa-proteina si ultrasonografie datorita riscului crescut de a dezvolta o conditie hepatica maligna.
Tratamentul hepatoblastomului depinde de anumiti factori: virsta copilului, starea de sanatate generala, toleranta la anumite mediacamente. Terapia consta in rezectia unei parti cit mai mari din tumora, mentinind functia hepatica la nivel adecvat. Dupa rezectie ficatul se va regenera si va inlocui portiunea eliminata.
Alte forme de tratament includ: chimioterapia, transplantul hepatic, antibioterapia.
Prognosticul pe termen lung depinde de: extinderea locala a tumorii, metastazarea, marimea si localizarea tumorii, raspunsul la terapie, virsta pacientului.
Patogenie si cauze
Hepatoblastomul este originar din celulele hepatice imature si prezinta caracteristici morfologice care mimeaza dezvoltarea normala a ficatului. Sunt de obicei unifocale si afecteaza lobul hepatic drept mai frecvent decit cel sting. Diseminarea microvasculara depaseste capsula aparenta a tumorii.
Se clasifica in tumori epiteliale si mixte epitelial/mezenchimal.
Tumora este o masa de tesut acoperita de o pseudocapsula. Ciroza nu se asociaza cu acest tip tumoral. Metastazele afecteaza plaminii si circulatia porta, metastazele osoase sunt foarte rare.
Boala se asociaza cu sindromul Beckwith-Wiedemann si hemihipertrofia prin mutatia cromozomului 11.
Pacientii cu polipoza adenomatoasa familiala dezvolta frecvent hepatoblastoame.
Cercetarile recente dovedesc ca tumora deriva din celulele stem pluripotente. Ipotezele sugerate considera aparitia hepatiblastomului ca o eroare a hepatogenezei.
Cauze si factori de risc
Cauza exacta a hepatoblastomului este necunoscuta. La baza dezvolatrii sale sta proliferarea si diferentierea celulara necontrolata cu abolirea apoptozei.
Factorii de risc care se asociaza cu hepatoblastomul cuprind:
Semne si simptome
Pacientii sunt asimptomatici la diagnosticare. Boala avansata este descoperita la 40% dintre acestia. Majoritatea pacientilor se prezinta cu masa tumorala palpabila. Lobul drept este cel mai frecvent afectat, localizarea multicentrica apare in 20% din cazuri.
Cele mai frecvente simptome si semne sunt:
Aproximativ 10% prezinta hemihipertrofie. Hepatoblastomul este asociat cu precocitate izosexuala. Se observa penis si testicule marite de volum, precum si par pubian la pacientii cu tumora care secreta subunitatea b a hormonului gonadotrofinic corionic uman.
Caracteristici ale sindromului Beckwith-Wiedemann cum ar fi hipoplazia hemifaciala si edentatii in forma de taietura pe lobul urechii. Acesti pacienti necesita o monitorizare a nivelului alfa-fetoproteinei si ultrasonografie la fiecare 3 ani datorita riscului crescut de a dezvolta si tumora Wilms.
Osteopenia severa este pezenta la majoritatea pacientilor si regreseaza odata cu rezectia tumorala. Simptomele asociate cu osteopenia sunt rare exceptie facind fractura patologica, care este descoperita incidental la examenul de rutina imagistic de evaluare.
Rar, la pacientii la care tumora s-a rupt se declanseaza simptomatologia abdomenului acut. Pacientii cu anemie severa au drept cauza hemoragia prin ruptura tumorala.
Pacientii care supravietuiesc hepatoblastomului necesita supraveghere constanta pentru a evidentia precoce instalarea unei polipoze intestinale sau adenocarcinomului, tumori asociate cu hepatoblastomul.
Copii care s-au infectat cu virusul hepatic B si prezinta hepatita cronica ar trebui monitorizati la fiecare 3-6 luni prin masurarea alfa-fetoproteinei serice si efctuarea de echografie abdominala. Multi copii cu hepatita cronica B sunt imunotoleranti si nu dezvolta simptomatologie tumorala.
Alte sindroame si malformatii asociate cuprind:
Metastazele prezente la momentul diagnosticului sunt in procent de 10-20. Plaminii sunt localizarea cea mai frecventa. Alte localizari sunt cerebrale, osoase, rare si apar de obicei la recaderi.
Diagnostic
Alfa-fetoproteina este o proteina sintetizata de celulele fetale hepatice, sacul amniotic si tractul digestiv. Se gaseste in concentratii mari in serul fetal si la copii cu hepatoblastom, carcinom hepatocelular, tumorile germinale si teratocarcinomul. Abilitatea tumorii de secreta alfa-fetoproteina sugereaza caracterul sau fetal. Tumorile embrionale produc mai putina proteina decit cele fetale.
Nivelul de alfa-fetoproteina in hepatoblastom este crescut la 97% din pacienti pina la 100. 000-300. 000 mcg/mL. Durata de viata a proteinei este de 4-9 zile iar nivelul seric scade dupa rezectie tumorala. Alte cauze ale cresterii alfa-fetoproteinei sunt ciroza, bolile intestinale inflamatorii, hepatita virala si tumorile aminiotice.
Desi nivelul de alfa-fetoproteina nu este specific pentru hepatoblastom este un marker excelent pentru a monitoriza raspunsul la terapie, a progresiei tumorale si in detectia recurentei.
Interpretarea rezultatelor poate fi dificila deoarece hepatoblastomul tinde sa apara in primii doi ani de viata, iar nivelul de lafa-fetoproteina atunci este inca crescut, mai ales la prematuri.
Tratament
Doar rezectia completa a tumorii determina vindecarea si supravietuirea de lunga durata. Hepatoblastomul poate fi rezecat complet in o treime din pacienti, cei care se afla in stadiul I sau I. La 60% din bolnavi tumora este localizata dar nerezecabila. Aproximativ 10% prezinta metastaze la diagnostic, cel mai frecvent im plamini.
Standardul operational este lobectomia. Ocazional pot fi rerzecate si tumori pulmonare.
Urmatoarele forme patologice tumorale sunt indicate pentru operatia de transplant hepatic:
Laparotomia este optiunea pentru nivele de alfa-fetoproteina ridicate dupa rezectie. Complicatia cea mai importanta este hemoragia intraoperatorie.
Transplantul hepatic ortotopic este recomandat la copii cu tumori nerezecabile sau care prezinta rezistenta la chimioterapie.
Toracotomia si rezectia metastazelor pulmonare este de asemenea importanta.
Chimioterapia joaca un rol important pentru reducerea tumorala in hepatoblastoame inca nerezecabile. Agentii eficace sunt: vincristina, doxorubicina, cisplatinul, ciclofosfamida si 5-fluorouracilul.
Cisplatinul este agentul chimioterapic care actioneaza cel mai eficient unic. Acesta este frecvent combinat cu doxorubicina. Incercarile de reducere a efectelor ototoxice ale cisplatinului au dus la folosirea de carboplatin.
Chimioterapia preoperatorie poate eradica complet metastazele pulmonare si afectarea multinodulara tumorala hepatica. Este inceputa cu 4 sapatamini dupa operatie pentru a permite regenerarea hepatica. Tratamentul consta in 6 cicluri de chimioterapie administrate la fiecare 2-4 saptamini; nivelul de alfa-fetoproteina este utilizat pentru monitorizare.
In aditie la chimioterapicele mai sus amintite, etoposidul si carbiplatinul sunt folosite impreuna cu transplantul hepatic pentru controlarea recurentei tumorale.
Utilizarea agentilor antiangiogenici, cum ar fi factorul de crestere endoteliala si factorul de supresie tumorala s-a dovedit adjuvanta in imbunattatirea raspunsului la tratament la pacientii refractari.
Chimioterapicele au efecte adverse importante, astfel:
Prognosticul este favorabil in rezectia completa si chimioterapie adjuvanta, rata de supravietuire la 5 ani fiind de 100%. Pacientii cu histologie favorabila si rata mitotica scazuta, cu rezectie completa nu mai necesita chimioterapie.
Alte morbiditati rezulta din conditiile precanceroase, complicatiile interventionale sau efectele toxice ale chimioterapiei.